Nhóm Chuyên gia tư vấn chiến lược về tiêm chủng (the Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization) và Nhóm Nghiên cứu về vắc xin COVID-19 (COVID-19 Vaccines Working Group) của WHO tiếp tục xem xét các bằng chứng gần đây về tầm quan trọng và thời điểm bổ sung liều tăng cường cho các vắc xin COVID-19 đã được phê duyệt sử dụng khẩn cấp (Emergency Use Listing-EUL). Các khuyến cáo và kết luận sẽ được cập nhật khi có thông tin mới nhất.
Mục tiêu của truyền thông này là xem xét bằng chứng về việc bổ sung liều tăng cường. Có 2 vấn đề chính cần đánh giá:
1) Việc sử dụng liều tăng cường ở những người không có khả năng duy trì và tăng cường các đáp ứng miễn dịch đầy đủ.
2) Xem xét bổ sung liều tăng cường cho những người có nguy cơ cao và nhân viên y tế để duy trì hệ thống y tế trong thời kỳ dịch bệnh gia tăng.
Khuyến nghị hiện tại của WHO
(1) Liều tăng cường ban đầu
Liều tăng cường nên được đề xuất triển khai dựa trên bằng chứng lâm sàng chứng minh nó có tác động đáng kể trong việc giảm tỷ lệ nhập viện, bệnh nặng, tử vong, và để bảo vệ hệ thống y tế. Thứ tự tiêm liều tăng cường cho các nhóm quần thể khác nhau cần tuân theo thứ tự đã được quy định cho hệ thống tiêm chủng cơ bản - tức là, liều tăng cường nên được ưu tiên cho nhóm có mức độ ưu tiên sử dụng cao hơn trước các nhóm có mức độ ưu tiên sử dụng thấp hơn, trừ khi có lý do chính đáng. Các lý do như các hạn chế về chương trình tiêm chủng hoặc hạn chế về khả năng chấp nhận đối với việc sử dụng ở những nhóm có mức độ ưu tiên cao hơn gây lãng phí vắc xin. Trong trường hợp đó, các chiến lược cần ưu tiên việc cải thiện nguồn cung vắc xin, sự tham gia của cộng đồng và nỗ lực huy động xã hội để tiếp cận các nhóm có mức độ ưu tiên sử dụng cao hơn.
Trong 1 nhóm được ưu tiên tiêm vắc xin, liều cơ bản sẽ có tác động lớn hơn liều bổ sung. Trên các nhóm quần thể khác nhau, lợi ích của liều bổ sung cho nhóm được ưu tiên sử dụng cao hơn so với liều cơ bản cho nhóm ưu tiên sử dụng thấp hơn phụ thuộc vào điều kiện quốc gia, bao gồm cả khả năng cung ứng và triển khai, tiến triển của dịch bệnh và miễn dịch cộng đồng, phụ thuộc vào vắc xin, hiệu quả và sự suy giảm khả năng bảo vệ của vắc xin. Khi đạt được tỷ lệ bao phủ liều cơ bản cao trong các phân nhóm có nguy cơ cao tiến triển nặng và tử vong (ví dụ: người lớn tuổi), thì liều bổ sung cho các phân nhóm này có thể giúp giảm nguy cơ tiến triển nặng và tử vong tốt hơn so với việc sử dụng lượng vắc xin tương đương cho tiêm chủng liều cơ bản cho các nhóm có mức độ ưu tiên sử dụng thấp hơn.
Khoảng thời gian tối ưu giữa liều cơ bản và liều bổ sung vẫn chưa được xác định, và phụ thuộc vào dịch tễ, loại vắc xin, tuổi, tỷ lệ hiện mắc thông qua xét nghiệm huyết thanh (seroprevalence), sự tái xuất hiện và tần xuất của các biến thể đáng lo ngại (VoC). Theo nguyên tắc chung, có thể xem xét khoảng thời gian từ 4-6 tháng kể từ khi hoàn thành liều cơ bản, đặc biệt là với biến chủng Omicron.
Liều tăng cường nên được xem xét với tất cả vắc xin COVID-19 đã được EUL theo các khuyến nghị tạm thời của WHO về vắc xin cụ thể.
(2) Liều bổ sung cho người bị suy giảm miễn dịch
Dữ liệu hiện có về vắc xin COVID-19 đã được phê duyệt sử dụng khẩn cấp của WHO cho thấy hiệu quả và khả năng sinh miễn dịch của vắc xin thấp hơn ở những người bị suy giảm miễn dịch (ICP), so với những người không bị suy giảm miễn dịch. Một liều bổ sung giúp tăng cường đáp ứng miễn dịch với một số ICP. Với nguy cơ cao tiến triển nặng khi mắc COVID-19 đối với ICP, WHO đã đưa ra khuyến cáo về việc tăng liều cơ bản (tức mũi thứ 3) và liều tăng cường (tức mũi thứ 4) cho IPC đối với tất cả các vắc xin COVID-19. Có thể sử dụng vắc xin cùng loại hoặc khác loại cho liều tăng cường.
Cân nhắc bổ sung liều tăng cường sau liều tăng cường đầu tiên (< 6 tháng kể từ liều tăng cường đầu tiên)
Hiện một số quốc gia đang đề xuất bổ sung liều tăng cường sau liều tăng cường đầu tiên (ví dụ: liều thứ 4 cho người cao tuổi và liều thứ 5 cho người suy giảm miễn dịch). Dữ liệu về lợi ích của bổ sung liều tăng cường còn hạn chế, đặc biệt về thời gian bảo vệ thêm của vắc xin. Tính đến tháng 5/2022, chỉ có dữ liệu với vắc xin mRNA chưa có dữ liệu với các loại vắc xin khác. Do đó, phần tiếp theo WHO chỉ tập trung vào bằng chứng liên quan đến bổ sung liều tăng cường vắc xin mRNA đồng thời khuyến khích tích lũy thêm dữ liệu tất cả loại vắc xin.
Trong 7 nghiên cứu WHO xem xét, có 6 nghiên cứu đến từ Israel và 1 nghiên cứu từ Canada. Tất cả đều được thực hiện trong thời gian Omicrom là chủng chủ yếu lây truyền toàn cầu. Mặc dù các nghiên cứu khác nhau về thiết kế và quần thể được khảo sát. Hầu hết đánh giá hiệu quả tương đối giữa tiêm mũi 4, 4 tháng sau tiêm mũi 3 của vắc xin mRNA so với những người đã tiêm đủ 3 mũi. Hiệu quả tương đối của vắc xin này chỉ cung cấp bằng chứng về giá trị của mũi thứ 4 so với những người đã tiêm vắc xin (nhận đủ 3 liều). Hiệu quả tương đối của vắc xin phụ thuộc vào hiệu quả của vắc xin sau khi tiêm 3 liều trước đó. Ngược lại, các nghiên cứu trước đây cung cấp hiệu quả tuyệt đối của vắc xin khi so sánh giữa những người đã được tiêm và chưa được tiêm. Nghiên cứu của Canada là nghiên cứu duy nhất có sẵn cung cấp dữ liệu về hiệu quả tuyệt đối của vắc xin. Ngoài ra, thời gian theo dõi tối đa trong các nghiên cứu hiện có tương đối ngắn và dao động từ 2 tuần đến 10 tuần sau liều thứ 4.
Trong số 7 nghiên cứu về việc sử dụng vắc xin mRNA liều thứ 4, có 2 báo cáo cụ thể về kết quả của việc nhiễm bệnh và xuất hiện ít nhất một triệu chứng bất kỳ. 2 nghiên cứu đều được tiến hành ở Israel và đối tượng bao gồm cả các nhân viên y tế. 1 nghiên cứu cho thấy sự gia tăng kháng thể IgG kháng tại vị trí gắn thụ thể SARS-CoV-2 và nồng độ kháng thể trung hòa đo được với hệ số 9-10 sau liều vắc xin thứ 4. Tương ứng với hiệu giá kháng thể tăng nhẹ so với sau khi tiêm liều thứ 3. Không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa 2 loại vắc xin mRNA. Nghiên cứu thứ 2 đánh giá sự lây nhiễm đột phá (breakthrough infection) đối với nhân viên y tế - giữa người đã tiêm đủ 3 liều vắc xin BNT162b2 với người đã tiêm đủ 4 liều vắc xin BNT162b2. Những người tiêm đủ 4 liều vắc xin đã giảm tỷ lệ lây nhiễm đột phá so với người chỉ tiêm 3 liều vắc xin mRNA.
5 nghiên cứu còn lại đều được thực hiện ở những người trên 60 tuổi, trừ những người đã bị nhiễm SARS-Co-2 và đánh giá cụ thể vắc xin mRNA. 2 trong số các nghiên cứu là nghiên cứu thuần tập hồi cứu sử dụng dữ liệu hành chính. Nghiên cứu đầu tiên cho thấy hiệu quả tương đối của vắc xin chống giảm khả năng bệnh chuyển nặng là 66% (95% CI, 57-72)sau 15-21 ngày và 77% (95% CI, 62-86)sau 36-42 ngày dùng liều thứ 4. Nghiên cứu thuần tập hồi cứu thứ hai báo cáo biến cố tử vong và cho thấy hiệu quả vắc xin tương đối là 78% (95% CI 72-83)7 ngày trở lên sau liều thứ tư. Mức giảm nguy cơ tuyệt đối do liều thứ 4 đưa ra là 0,07% trong nghiên cứu. Nghiên cứu thứ ba sử dụng test âm tính và đánh giá mức độ nặng của bệnh. Kết quả cho thấy hiệu quả tương đối của vắc xin là 87% (95% CI 0-98), 49-69 ngày sau khi tiêm liều tăng cường (mũi 4). Nghiên cứu cho thấy khả năng bệnh tiến triển nặng xảy ra ở <1% cả nhóm dùng liều thứ tư và liều thứ ba. Nghiên cứu thứ tư được đánh giá là một thử nghiệm mục tiêu (target trial - áp dụng các nguyên tắc thiết kế nghiên cứu từ RCT để phân tích dữ liệu quan sát) với kết quả đầu ra là nhập viện, bệnh tiến triển nặng nặng và tử vong. Kết quả cho thấy hiệu quả tương đối của vắc xin giảm nguy cơ COVID-19 tiến triển nặng là 62% (95% CI, 50 đến 74) và giảm nguy cơ tử vong 74% (95% CI, 50 đến 90), so sánh giữa đối tượng tiêm 3 mũi và 4 mũi. Một phân tích bổ sung về nguy cơ mắc COVID-19 nghiêm trọng từ 7 ngày đến 30 ngày sau liều thứ tư là 42,1 biến cố trên 100.000 người, so với 110,8 biến cố trên 100.000 người ở nhóm đối chứng tiêm 3 liều. Điều này tương ứng với sự khác biệt về nguy cơ là 68,8 trường hợp trên 100.000 người (95% CI, 48.5 to 91.9).
Nghiên cứu cuối cùng được thực hiện tại Canada, không chỉ đánh giá về hiệu quả tương đối của vắc xin mà còn cả hiệu quả tuyệt đối của vắc xin khi so sánh với những người không được tiêm chủng, nhóm tiêm 2 liều và tiêm 3 liều. Nghiên cứu này cho thấy rằng với mỗi liều bổ sung, hiệu quả của vắc xin tăng lên đối với nguy cơ bệnh tiến triển nặng. Hiệu quả tuyệt đối của vắc xin là 82% (95%CI 75-88%)sau tiêm mũi thứ ba 84 ngày trở lên, và 92% (95%CI 87-95%)sau tiêm mũi thứ tư 7 ngày trở lên.
Tổng hợp lại, những nghiên cứu này cho thấy một số lợi ích ngắn hạn của việc tiêm bổ sung một liều vắc xin mRNA tăng cường ở nhân viên y tế, những người trên 60 tuổi hoặc có các tình trạng suy giảm miễn dịch. Dữ liệu để kết luận tiêm một liều bổ sung cho người trẻ khỏe mạnh còn hạn chế; dữ liệu sơ bộ cho thấy lợi ích là rất nhỏ ở những người trẻ tuổi. Hơn nữa, do hạn chế về thời gian theo dõi sau khi dùng liều tăng cường bổ sung nên chưa đưa ra được kết luận về thời gian bảo vệ sau liều này. Do đó, hiện chưa có đủ dữ liệu để khuyến cáo một số vấn đề quan trọng. Dữ liệu hiện có cho thấy lợi ích khi tiêm bổ sung 1 liều tăng cường trên trên nhóm nguy cơ cao, tuy nhiên còn hạn chế.
Việc tiêm bổ sung một liều tăng cường có thể đi kèm với những thách thức đáng kể về quy trình cung cấp vắc xin ở nhiều quốc gia. Chi phí tài chính và cơ hội của các chương trình này cũng phải được cân nhắc cẩn thận so với những hạn chế về lợi ích khi bổ sung một liều tăng cường. Ở những người có nguy cơ mắc bệnh nặng hoặc tử vong (người lớn trên 60 tuổi hoặc những người không có đủ khả năng đáp ứng miễn dịch), lợi ích khi bổ sung của một liều vắc xin mRNA tăng cường có thể được đảm bảo.
Xem xét về liều bổ sung trong tương lai
Không thể dự đoán chắc chắn sự tiến hóa của vi rút và đặc điểm của các biến thể trong tương lai. Sự lây lan rộng rãi của Omicron trên toàn cầu cho thấy sự phát triển của vi rút vẫn tiếp tục với sự xuất hiện của các biến thể mới hoặc các biến thể phụ. Cần phát triển vắc xin pan-SARS-CoV-2 hoặc pan-sarbecovirus, tuy nhiên, khoảng thời gian cho sự phát triển của vắc xin này chưa chắc chắn. Trong khi đó, thành phần của vắc xin COVID-19 hiện có cần được cải tiến để có hiệu quả bảo vệ tốt hơn chống lại các biến thể đáng lo ngại mới có thể khác biệt về kháng nguyên. Các vắc xin hiện tại dựa trên chủng vi rút ban đầu (index virus) cho thấy duy trì hiệu quả vắc xin cao chống lại tình trạng nặng của bệnh trong bối cảnh các biến thể khác hiện tại đang được quan tâm, nhưng hiệu quả ước tính khả năng chống lây nhiễm và triệu chứng của các bệnh thấp khi chống lại chủng Omicron. Tất cả các thay đổi đối với thành phần vắc xin sẽ nhằm mục đích tạo ra phản ứng miễn dịch rộng hơn để chống lại các biến thể đang lưu hành và mới nổi, bên cạnh việc duy trì khả năng bảo vệ chống lại tình trạng bệnh tiến triển nặng và tử vong. Hiệu quả của vắc xin được cải tiến có thể thay đổi tùy thuộc vào bản chất và cường độ của miễn dịch của cơ thể đã tạo được, miễn dịch này sẽ phụ thuộc vào các biến thể đáng lo ngại khác nhau, các loại vắc xin khác nhau và thời điểm sử dụng.
Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh theo mùa chưa được khẳng định đối với SARS-COV-2, nhưng bằng chứng từ hai năm qua ủng hộ ý kiến về sự lây lan sẽ gia tăng đáng kể hơn trong mùa đông. Do đó, đối với các quốc gia ở Bắc hoặc Nam bán cầu vào mùa đông, để lên kế hoạch cải thiện mức độ bao phủ và tăng cường cho những quốc gia có nguy cơ cao nhất, các chiến dịch nên tính thời điểm các mùa (seasonality). Ngoài ra, do thiếu sự chắc chắn về các đặc tính của biến thể đáng lo ngại mới, các chủng có thể lây lan nhanh chóng, có thể có giá trị trong việc thiết lập khả năng miễn dịch do vắc xin tạo ra bằng cách sử dụng các vắc xin hiện có (vi-rút khởi phát) bổ sung liều tăng cường của vắc xin được cải tiến để mở rộng phản ứng miễn dịch. Nhóm tư vấn kỹ thuật về thành phần vắc xin COVID-19 sẽ đưa ra lời khuyên về thành phần vắc xin và sẽ được cập nhật khi có dữ liệu.
Vì vậy, để đưa ra các quyết định và chính sách đúng đắn, dữ liệu sẽ cần có thông tin của vắc xin COVID-19 hiện tại và vắc xin khác dành cho biến thể cụ thể, bao gồm hiệu quả của vắc xin, khả năng sinh miễn dịch và tính an toàn của liều tăng cường bổ sung theo thời gian và theo kết quả của bệnh và các nhóm sử dụng ưu tiên. Cần nghiên cứu thêm về độ rộng, độ lớn và độ bền của các phản ứng miễn dịch qua trung gian dịch thể và tế bào đối với các biến thể. Cũng cần có bằng chứng để giải quyết những vấn đề khác liên quan đến sự cần thiết của các liều tăng cường bổ sung, bao gồm thời gian đạt hiệu quả của vắc xin bất hoạt, vắc xin tiểu đơn vị (subunit), vectơ virus theo thời gian và theo kết quả của bệnh. Cuối cùng, việc hiểu rõ mối tương quan về khả năng bảo vệ của vắc xin và tương quan về độ bền về khả năng bảo vệ ở những người nhiễm và không bị nhiễm COVID-19 trước đó sẽ hỗ trợ các nhà hoạch định chính sách trong việc đưa ra các quyết định đúng đắn.
SAGE và nhóm tư vấn kỹ thuật về Thành phần vắc xin COVID-19 tiếp tục theo dõi tình hình cẩn thận và khuyến nghị của WHO sẽ được cập nhật cho phù hợp.
Điểm tin: CTV. Đinh Thị Thủy, CTV. Kim Thị Khánh Huyền, CTV. Đặng Thùy Tiên, CTV. Nguyễn Phương Thảo
Phụ trách: ThS.DS. Nguyễn Thị Tuyến