•    Cán bộ y tế có thể gửi báo cáo ADR trực tuyến cho chúng tôi bằng cách hoàn thành mẫu báo cáo dưới đây hoặc tải mẫu báo cáo ADR tại đây.
•    Đơn vị sản xuất kinh doanh dược phẩm gửi báo cáo ADR theo mẫu CIOMS và báo cáo PSUR theo chu kỳ sản phẩm.
 
Báo cáo ADR được gửi về Trung tâm DI & ADR Quốc gia theo một trong những cách sau:

1.          Thư:  Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc.
                       13-15 Lê Thánh Tông, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội.

2.          Điện thoại:  +84 43 933 5618

3.          Fax:  +84 43 933 5642

4           Emaildi.pvcenter@vnn.vn

Báo cáo phản ứng có hại của thuốc

Trung tâm cam kết đảm bảo tính bảo mật của mọi thông tin trong báo cáo này

Xin anh/chị hãy báo cáo kể cả khi không chắc chắn về sản phẩm đã gây ra phản ứng hoặc không đầy đủ các thông tin. Các trường có đánh dấu (*) là trường bắt buộc điền thông tin.

I. THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN

1. Họ và tên:*
2. Tuổi:* 3. Giới tính:*
Ngày sinh: 4. Cân năng: Kg

II. THÔNG TIN VỀ PHẢN ỨNG CÓ HẠI (ADR)

*

Tử vong Nhập viện/Kéo dài thời gian nằm viện Dị tật thai nhi Không rõ
Đe dọa tính mạng Tàn tật vĩnh viễn/nặng nề Không nghiêm trọng

Tử vong do ADR Chưa hồi phục Hồi phục có di chứng Không rõ
Tử vong không liên quan đến thuốc Đang hồi phục Hồi phục không có di chứng

III. THÔNG TIN VỀ THUỐC NGHI NGỜ GÂY ADR

13. Thuốc nghi ngờ gây phản ứng

Thuốc nghi ngờ Dạng bào chế/hàm lượng Liều dùng Đường dùng Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Lý do dùng thuốc sửa Xóa

16. Các thuốc dùng đồng thời (Ngoại trừ các thuốc dùng điều trị/ khắc phục hậu quả của ADR)

Thuốc đồng thời Dạng bào chế/hàm lượng Liều dùng Đường dùng Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Lý do dùng thuốc sửa Xóa

IV. PHẦN THẨM ĐỊNH ADR CỦA ĐƠN VỊ

17. Đánh giá mối liên quan giữa thuốc và ADR
Chắc chắn Không chắc chắn Khác
Có khả năng Chưa phân loại
Có thể Không thể phân loại Chưa đánh giá
18. Đơn vị thẩm định ADR theo thang nào?
Thang WHO Thang Naranjo Thang khác Chưa thẩm định
19. Phần bình luận của cán bộ y tế (nếu có)

V. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI/ĐƠN VỊ GỬI BÁO CÁO

20. Họ và Tên:* Nghề nghiệp: Email:
Điện thoại: 21.Dạng báo cáo: Báo cáo lần đầu Báo cáo bổ sung 22.Ngày báo cáo:
23. Tên đơn vị báo cáo:* Địa chỉ đơn vị báo cáo:

Tên thuốc nghi ngờ:*
Tên biệt dược Tên hoạt chất
Dạng bào chế : Hàm lượng:
Nhà sản xuất: Số lô:
Liêu dùng một lần: Số lần dùng: Lần/
Đường dùng: Lý do dùng:
Ngày bắt đầu: Ngày kết thúc:
14. Sau khi ngừng/giảm liều thuốc nghi ngờ, phản ứng có được cải thiện không? 15. Tái sử dụng thuốc bị nghi ngờ có xuất hiên lại phản ứng không?
Không Không ngừng/Giảm liều Không có thông tin Không Không tái sử dụng Không có thông tin