Ngày 09/09/2014, Uỷ ban châu Âu (EC) đã ra quyết định cuối cùng về việc chống chỉ định kết hợp các thuốc cùng tác động trên hệ renin-angiotensin (RAS).
Ảnh minh hoạ: Internet
Trước đó vào ngày 23/05/2014, Ủy ban các sản phẩm thuốc sử dụng cho người (CHMP) đã chấp thuận về chống chỉ định kết hợp này. Thuốc tác động lên hệ RAS gồm ba nhóm thuốc chính: chẹn thụ thể angiotensin (ARB), ức chế men chuyển angiotensin (ACE-i) và ức chế trực tiếp renin như aliskiren. Mọi việc phối hợp thuốc từ hai nhóm bất kỳ trong ba nhóm thuốc nói trên không được khuyến cáo, đặc biệt không được kết hợp thuốc ARB với thuốc ACE-i trên bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng trên thận. Khi thực sự cần thiết phải kê đơn đồng thời cả hai thuốc, cần phải thực hiện dưới sự giám sát của chuyên gia kết hợp với sự giám sát chặt chẽ chức năng thận, lượng dịch trong cơ thể và cân bằng điện giải. Khuyến cáo này cũng bao gồm cả việc kết hợp đã được cấp phép của thuốc candesartan hoặc valsartan với nhóm ACE-i trên bệnh nhân suy tim. Việc kết hợp aliskiren với thuốc ACE-i bị chống chỉ định tuyệt đối trên bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận hoặc bị đái tháo đường.
Ý kiến của CHMP cũng khẳng định khuyến cáo từ Ủy ban Đánh giá nguy cơ Cảnh giác dược Châu Âu (PRAC) trước đó vào tháng 04/2014, tiếp theo đánh giá dựa trên bằng chứng từ một vài nghiên cứu quy mô lớn trên bệnh nhân hoặc đang mắc nhiều rối loạn khác nhau trên tim và tuần hoàn, hoặc đang mắc đái tháo đường týp 2. Các nghiên cứu này chỉ ra rằng việc điều trị kết hợp hai thuốc ARB và ACE-i có mối liên quan với nguy cơ tăng kali máu, tổn thương thận hoặc giảm huyết áp so với khi điều trị bằng một thuốc đơn lẻ. Thêm nữa, sự kết hợp hai thuốc cùng tác động trên hệ RAS không có lợi ích rõ rệt khi điều trị trên bệnh nhân không bị suy tim và lợi ích vẫn được cho là vượt trội so với nguy cơ trên đối tượng bệnh nhân mắc suy tim khi các trị liệu khác không thích hợp. Bản rà soát trên quy mô lớn dựa trên bằng chứng về tất cả các thuốc tác động trên hệ RAS này đã ủng hộ cho kết luận rút ra từ bản rà soát trước đó của EMA đối với các chế phẩm chứa aliskiren.
Thông tin cho bệnh nhân:
· Thuốc tác động trên hệ RAS là những thuốc tác dụng trên hệ thống hormon kiểm soát huyết áp và tổng lượng dịch trong cơ thể. Những thuốc này được dùng để điều trị tăng huyết áp hoặc suy tim. Các thuốc này bao gồm 3 nhóm thuốc khác nhau: nhóm ARB, nhóm ACE-i và nhóm ức chế trực tiếp renin.
· Thuốc tác động trên hệ RAS thuộc hai nhóm khác nhau có thể được kết hợp để điều trị để tăng tác dụng hiệp đồng. Tuy nhiên, bản rà soát gần đây nhất đã chỉ ra rằng sự kết hợp này không làm tăng thêm lợi ích trên hầu hết bệnh nhân, và có thể tăng nguy cơ huyết áp thấp, tăng kali máu và gây tổn thương thận.
· Sự kết hợp các thuốc tác dụng trên hệ RAS vì thế không còn được khuyến cáo. Đặc biệt, bệnh nhân đang có biến chứng trên thận do đái tháo đường không nên được kê đơn kết hợp thuốc ARB với ACE-i; việc điều trị kết hợp thuốc thuộc hai nhóm nói trên với aliskiren cũng bị chống chỉ định tuyệt đối trên bệnh nhân có biến chứng trên thận ở bệnh nhân đái tháo đường.
· Trên một số lượng nhỏ bệnh nhân (chủ yếu là bệnh nhân suy tim), sự kết hợp thuốc thuộc hai nhóm nói trên có thể là cần thiết. Khi bắt buộc phải kết hợp, cần phải tiến hành dưới sự giám sát của chuyên gia y tế đối với chức năng thận, dịch và cân bằng điện giải cũng như huyết áp.
· Bệnh nhân đang dùng kết hợp thuốc này nên tham vấn ý kiến bác sỹ điều trị ở lần thăm khám thường quy tiếp theo.
Thông tin cho nhân viên y tế:
· Dựa trên cơ sở bằng chứng hiện tại, việc điều trị phối hợp hai thuốc cùng tác dụng trên hệ RAS (bao gồm các nhóm thuốc: ARB, ACE-i và aliskiren) không được khuyến cáo trên bất kỳ bệnh nhân nào. Đặc biệt, thuốc ACE-i và thuốc ARB không nên dùng đồng thời trên bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng trên thận, và việc chống chỉ định aliskiren kết hợp với thuốc ARB hoặc ACE-i trên bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy giảm chức năng thận mức độ từ trung bình tới nặng (GFR < 60 ml/phút/1,73 m2) vẫn được khẳng định.
· Trên một vài trường hợp khi việc kết hợp ARB với ACE-i được cân nhắc là tuyệt đối cần thiết, cần phải tiến hành dưới sự giám sát chặt chẽ của chuyên gia y tế đối với chức năng thận, điện giải và huyết áp.
· Sự giám sát như vậy bao gồm việc sử dụng đã được cấp phép đối với candesartan hoặc valsartan phối hợp với thuốc ACE-i trên bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, trên bệnh nhân suy tim mãn tính, việc kết hợp trị liệu này chỉ nên giới hạn cho bệnh nhân không đáp ứng với thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid và các triệu chứng vẫn tái diễn dù vẫn đang trong thời gian điều trị.
Các khuyến cáo này dựa trên một bản rà soát chi tiết về các dữ liệu hiện có, bao gồm các thử nghiệm lâm sàng, phân tích mê-ta và công bố báo chí cũng như khuyến cáo của nhóm chuyên gia về thuốc tim mạch.
· Bằng chứng quan trọng từ các thử nghiệm lâm sàng như ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D và từ các phân tích mê-ta của Makani (trên 68000 bệnh nhân) đã chỉ ra rằng phối hợp điều trị hai thuốc cùng tác động trên hệ RAS liên quan tới tăng nguy cơ biến cố có hại bao gồm hạ huyết áp, tăng kali máu và suy thận so với điều trị một thuốc, đặc biệt là trên bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng trên thận. Đây là vấn đề cần đặc biệt chú ý, vì bệnh nhân suy giảm chức năng thận đã có thể phần nào tiến triển biến cố tăng kali máu.
· Dữ liệu hiện có về hiệu quả của phối hợp điều trị nói trên không chỉ ra được lợi ích rõ rệt trên quần thể bệnh nhân nói chung, mặc dù trên vài phân nhóm bệnh nhân cụ thể vẫn có thể có lợi. Trên nhóm bệnh nhân suy tim, có một số bằng chứng chỉ ra rằng việc bổ sung một thuốc cùng tác động trên hệ RAS có thể làm giảm biến cố nhập viện.
· Chống chỉ định hiện hành về phối hợp thuốc ARB hoặc ACE-i với aliskiren trên bệnh nhân đái tháo đường và suy giảm chức năng thận dựa trên dữ liệu của nghiên cứu ALTITUDE đã được tái khẳng định từ các dữ liệu bổ sung đã được phê duyệt.
Nguồn: EMA
Tổng hợp: Nguyễn Khắc Dũng