Đối với điều trị đầu tay tăng huyết áp, các thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) có hoạt tính tương tự các thuốc ức chế men chuyển (ACE) nhưng an toàn hơn, theo kết quả từ nghiên cứu đối đầu giữa 2 nhóm thuốc. Các kết quả từ nghiên cứu quan sát hỗ trợ việc kê đơn các thuốc ARB hơn thuốc ức chế ACE ở bệnh nhân bắt đầu liệu pháp điều trị tăng huyết áp.
Hướng dẫn của ACC/AHA 2017 và ESC/ESH 2018 đều khuyến cáo lựa chọn một số nhóm thuốc trong điều trị đầu tay tăng huyết áp, gồm có các thuốc ức chế ACE, các thuốc ARB, các thuốc chẹn kênh canxi cấu trú dihydropyridin hoặc non-dihydropyridine và các thuốc lợi tiểu thiazide hoặc tương tự thiazide.
Phân tích mới này là nghiên cứu mới nhất trong loạt nghiên cứu so sánh an toàn và hiệu quả của các thuốc trên trong dự phòng biến cố tim mạch.
Hầu hết các nghiên cứu được đưa ra trong các hướng dẫn đã được thực hiện cách đây hơn 2 thập kỷ. Với cơ sở dữ liệu lớn hiện có, các tác giả muốn xem xét liệu các dữ liệu đời thực có chỉ ra các khác biệt quan trọng hay không.
Kết quả từ các phân tích gần đây
Trong các phân tích được công bố từ cuối năm 2019 đến đầu năm 2021, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rằng:
- Hầu hết các loại thuốc được ACC/AHA khuyến cáo có hiệu quả tương đương, chỉ có thuốc chẹn kênh canxi với cấu trúc non-dihydropyridin có hiệu quả kém hơn đáng kể so với các nhóm thuốc khác. Nhóm thuốc lợi tiểu có tính an toàn tốt hơn nhóm thuốc ức chế men chuyển.
- Nhóm thuốc lợi tiểu chlorthalidone và hydrochlorothiazide có hiệu quả tương đương, tuy nhiên hydrochlorothiazide có hồ sơ an toàn tốt hơn.
- Các thuốc chẹn β thế hệ 3 không an toàn và hiệu quả hơn atenolon, một thuốc thế hệ 2. Hướng dẫn của ESC/ESH khuyến cáo việc lựa chọn phối hợp thuốc chẹn β với các nhóm thuốc khác trong điều trị đầu tay; trong khi đây là lựa chọn hàng hai theo khuyến cáo của ACC/AHA.
Thiết kế nghiên cứu
Đến nay, phân tích mới trong loạt nghiên cứu LEGEND-HTN là so sánh đối đầu lớn nhất giữa các thuốc ức chế ACE và ARB. Phân tích trên dữ liệu từ gần 3 triệu bệnh nhân tăng huyết áp khởi đầu điều trị bằng 1 thuốc trong 2 nhóm thuốc trên trong giai đoạn 1996-2018. Các nhà nghiên cứu đã truy xuất thông tin từ 8 cơ sở dữ liệu hành chính và cơ sở dữ liệu y tế của Đức, Hàn Quốc và Hoa Kỳ.
Các tác giả đã nghiên cứu sự khác biệt giữa các loại thuốc và nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp tính, nhập viện vì suy tim, đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết, hoặc tổng hợp các biến cố tim mạch này và đột tử do tim. Nhóm nghiên cứu cũng kiểm tra 51 hiệu quả phụ và độ an toàn.
Kết quả từ phân tích mới
Mặc dù có một số dữ liệu mâu thuẫn, hầu hết các nghiên cứu trước đây chỉ ra ARB có hiệu quả tương tự thuốc ức chế men chuyển trong ngăn ngừa biến cố tim mach, với khả năng dung nạp tốt hơn. Ho và phù mạch là một trong những phản ứng có hại phổ biến nhất của chất ức chế ACE. Phân tích mới mong muốn kiểm chứng kết quả này và tìm những điểm khác biệt mới. Kết quả cho thấy:
- Quần thể bệnh nhân trong nghiên cứu bao gồm 2,3 triệu người được khởi đầu điều trị bằng thuốc ức chế ACE và khoảng 674000 bệnh nhân điều trị bằng ARB.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩ thống kê về biến cố tim mạch ở 2 nhóm
- Tuy nhiên, bệnh nhân điều trị bằng ARB có nguy cơ phù mạch, ho, viêm tụy cấp và xuất huyết tiêu hóa thấp hơn.
Một số lưu ý
Nguy cơ viêm tụy và chảy máu tiêu hóa tăng liên quan đến các thuốc ACE có thể do ngẫu nhiên. Khi các nhà nghiên cứu sử dụng một hiệu chỉnh thống kê, nguy cơ này tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê. 80% bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế ACE sử dụng lisinopril. Do đó, tỷ trọng này có thể gây mất cân đối khi so sánh các nhóm thuốc. Nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân lần đầu sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp. Kết quả phân tích không được áp dụng trực tiếp cho các bệnh nhân đã sử dụng thuốc điều trị huyết áp và đang cân nhắc chuyển sang loại thuốc khác hoặc bổ sung một loại thuốc khác.
Phân tích tiếp theo
Các nhà nghiên cứu dự kiến tiếp tục phân tích dưới nhóm quần thể bệnh nhân có đặc điểm riêng biệt liệu có nhận được lợi ích từ một nhóm thuốc nhiều hơn các nhóm thuốc khác hay không, và nhóm tác giả cũng nghiên cứu sự khác biệt giữa các thuốc khác trong nhóm. Cần thực hiện các nghiên cứu bổ sung để xác định nguy cơ viêm tụy và chảy máu tiêu hóa liên quan đến các thuốc ức chế ACE.
Bài học kinh nghiệm lâm sàng
Các thuốc ức chế ACE đã lưu hành trên thị trường từ rất lâu, vì vậy các bác sĩ quen thuộc với các thuốc trong nhóm này hơn và có xu hướng kê các thuốc này nhiều hơn. Nhưng các phát hiện mới cho thấy nên chuyển hướng sang các thuốc ARB để điều trị đầu tay tăng huyết áp thay vì các thuốc ức chế ACE.
Theo tác giả Hripcsak, nghiên cứu này khẳng định lại các kiến thức và niềm tin trước đây về chất ức chế ACE và các thuốc ARB, phân tích cho thấy không vấn đề an toàn mới liên quan đến các thuốc ARB. Do đó, với bệnh nhân sử dụng thuốc tăng huyết áp lần đầu, bác sĩ và bệnh nhân nên cân nhắc ưu tiên sử dụng các thuốc ARB thay vì các thuốc ức chế ACE.
Điểm tin: ThS.DS. Nguyễn Thị Tuyến