Có nên sử dụng metformin trên bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 bị bệnh thận mạn tính

Năm 2016, Cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) ra thông báo mở rộng việc sử dụng metformin trên một số bệnh nhân suy giảm chức năng thận, theo đó có thể sử dụng metformin cho bệnh nhân có eGFR trong khoảng từ 45-60 mL/phút/1,73 m2, nếu bệnh nhân đang sử dụng metformin mà eGFR giảm xuống dưới 45 mL/phút/1,73 m2 cần cân nhắc nguy cơ của việc tiếp tục phác đồ và chống chỉ định metformin trên bệnh nhân có eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m2 [1]. Ngoài ra, FDA không khuyến cáo khởi đầu điều trị với metformin cho bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30-45 mL/phút/1,73 m2, trong khi đó Cơ quan quản lý dược phẩm Châu Âu (EMA) cho rằng vẫn có thể sử dụng metformin trên đối tượng bệnh nhân này, tuy nhiên trước khi kê đơn cần cân nhắc các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ xảy ra toan chuyển hóa

 

 

Hiện nay có nhiều nhóm thuốc được sử dụng để điều trị tiểu đường tuýp 2, trong đó metformin là lựa chọn đầu tay do thuốc có hiệu quả trong kiểm soát đường huyết, ít tác dụng phụ và có chi phí hợp lý. Tuy được coi là tương đối an toàn nhưng metformin đã từng bị chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận mạn do nguy cơ nhiễm toan acid lactic.

Năm 2016, Cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) ra thông báo mở rộng việc sử dụng metformin trên một số bệnh nhân suy giảm chức năng thận, theo đó có thể sử dụng metformin cho bệnh nhân có eGFR trong khoảng từ 45-60 mL/phút/1,73 m2, nếu bệnh nhân đang sử dụng metformin mà eGFR giảm xuống dưới 45 mL/phút/1,73 m2 cần cân nhắc nguy cơ của việc tiếp tục phác đồ và chống chỉ định metformin trên bệnh nhân có eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m2 [1]. Ngoài ra, FDA không khuyến cáo khởi đầu điều trị với metformin cho bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30-45 mL/phút/1,73 m2, trong khi đó Cơ quan quản lý dược phẩm Châu Âu (EMA) cho rằng vẫn có thể sử dụng metformin trên đối tượng bệnh nhân này, tuy nhiên trước khi kê đơn cần cân nhắc các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ xảy ra toan chuyển hóa [2].

 

Ảnh minh họa: Internet.

 

Ngay sau khi các khuyến cáo trên được ban hành, một tổng quan hệ thống và phân tích meta đã được tiến hành để đánh giá lợi ích-nguy cơ, đặc biệt là nguy cơ nhiễm toan acid lactic khi sử dụng metformin trên các đối tượng suy thận mạn, suy tim xung huyết không ổn định và bệnh gan mạn tính [3]. Kết quả cho thấy dữ liệu về tần suất xuất hiện toan acid lactic ở bệnh nhân tiểu đường kèm suy thận mạn khi sử dụng metformin trong y văn còn hạn chế, ước tính vào khoảng 4,3/100.000 và không có nghiên cứu nào về tần suất này trên bệnh nhân suy tim xung huyết và bệnh gan mạn tính. Dữ liệu cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm toan acid lactic của 3 nhóm bệnh nhân này khi sử dụng metformin không cao hơn các thuốc hạ đường huyết khác [3].

Năm 2018, Lazarus và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu về tình trạng nhiễm toan acid lactic dẫn tới nhập viện trên 75.413 bệnh nhân tiểu đường type 2 sử dụng metformin [4]. Dữ liệu cho thấy sử dụng metformin theo thời gian không làm tăng tần suất nhiễm toan acid lactic so với các thuốc hạ đường huyết khác trên đối tượng bệnh nhân có eGFR từ 30-59 mL/phút/1,73 m2. Tuy nhiên metformin có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ toan acid lactic trên bệnh nhân có eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m2 (HR hiệuchỉnh = 2,07; CI 95%= 1,33-3,22).

Kết quả của 2 nghiên cứu này cho thấy có thể thận trọng khởi đầu điều trị bằng metformin trên bệnh nhân có eGFR từ 30-44 mL/phút/1,73 m2 tuy nhiên cần theo dõi eGFR và đánh giá chức năng thận thường xuyên cũng như giám sát chặt chẽ tình trạng lâm sàng ở những bệnh nhân sử dụng đồng thời các thuốc độc với thận, bệnh nhân có nguy cơ mất nước (sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri- glucose (SGLT2)) và đang điều trị các bệnh mắc kèm khác. Ngoài ra khi khởi đầu điều trị với metformin, bệnh nhân có thể gặp phải một số rối loạn đường tiêu hóa như tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đầy hơi, khó tiêu, chướng bụng, táo bón, ợ nóng, rối loạn vị giác, do vậy cần tư vấn kỹ lưỡng cho bệnh nhân, lưu ý nhắc nhở bệnh nhân ngừng dùng mertformin khi chuẩn bị chiếu chụp có sử dụng thuốc cản quang để bệnh nhân có thể tự theo dõi các phản ứng bất lợi, đặc biệt là các phản ứng liên quan đến suy giảm chức năng thận và báo ngay cho cán bộ y tế khi có dấu hiệu bất thường.

Người tổng hợp: ThS. Nguyễn Phương Thúy

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       US Food and Drug Administration. FDA revises warnings regarding use of the diabetes medicine metformin in certain patients with reduced kidney function. https://www.fda.gov/downloads/Drugs /DrugSafety/UCM494140.pdf. Accessed June 18, 2018.

2.       European Medicine Agency. Use of metformin to treat diabetes now expanded to patients with moderately reduced kidney function. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2016/10/WC500214248.pdf. Accessed June 18, 2018

3.       Crowley MJ, Diamantidis CJ, McDuffie JR, et al. Metformin Use in Patients With Historical Contraindications or Precautions. Washington, DC: Department of Veterans Affairs; 2016.

Lazarus B, Wu A, Shin J-I, et al. Association of metformin use with risk of lactic acidosis across the range of kidney function: a community-based cohort study [published online June 4, 2018].JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0292