Thiếu hụt vitamin D ở phụ nữ có thai (phần 2)

Thiếu vitamin D trong thai kỳ có liên quan đến nhiều hậu quả bất lợi cho sức khỏe mẹ và trẻ sơ sinh. Ngày càng có nhiều nghiên cứu tiếp tục đánh giá hậu quả có thể xảy ra của việc thiếu vitamin D và hiệu quả của các chế phẩm bổ sung vitamin D trong thai kỳ. Các bài báo tổng quan và phân tích hệ thống luôn cho thấy rằng có thể có mối liên quan giữa mức vitamin D thấp trong thai kỳ (có thể do chưa điều trị bổ sung hoặc bổ sung vitamin D chưa đầy đủ) và nguy cơ sinh nhẹ cân, trẻ sinh ra nhỏ đối với tuổi thai và có thể có nguy cơ thở khò khè và sinh non. Tuy nhiên, cần có thêm dữ liệu trước khi có thể xác nhận bất kỳ mối liên hệ nào. Có ý kiến ​​cho rằng phụ nữ mang thai được bổ sung vitamin D cộng với canxi có thể có nguy cơ tiền sản giật thấp hơn nhưng ngược lại, cũng có ý kiến ​​cho rằng sự kết hợp này có thể làm tăng nguy cơ sinh non. Đáng tiếc là không có phân tích meta hay nghiên cứu nào đưa ra các ngưỡng cụ thể mà vượt qua ngưỡng đó thì nguy cơ tăng lên, hay thực chất là không có một ngưỡng nào cả.

 

 

Khi nào nên điều trị thiếu hụt vitamin D cho phụ nữ có thai? 

 

Bổ sung thường xuyên vitamin D (ví dụ 400 đơn vị/ngày) nên bắt đầu sớm khi có thai hoặc trước khi thụ thai. Không có hướng dẫn nào khuyến cáo liều cao hơn nếu không phải là bắt đầu điều trị thiếu hụt vitamin D.  Trong các nghiên cứu can thiệp, điều trị bằng vitamin D được bắt đầu từ tuần thứ 12 đến 28 và tiếp tục cho đến lúc sinh. Dữ liệu về tính an toàn hạn chế, dừng lại ở các chỉ tiêu đầu ra bất lợi trên trẻ sơ sinh khi mẹ được điều trị trong thai kỳ giai đoạn hai và ba.

 

Đa phần sự tăng trưởng và phát triển xương của thai nhi xảy ra vào thai kỳ giai đoạn hai và ba. Thai kỳ giai đoạn đầu chủ yếu liên quan đến tính sinh quái thai (teratogenicity) và do vậy việc điều trị trong giai đoạn này về mặt lý thuyết có nguy cơ cao hơn. Việc điều trị lý tưởng nhất nên bắt đầu sau khi kết thúc thai kỳ giai đoạn một và nên tránh tối đa việc sử dụng liều cao vitamin D trong thai kỳ giai đoạn đầu do thiếu dữ liệu về độ an toàn. Tuy hiện vẫn đang có nhiều tranh luận xung quanh mức độ an toàn khi bắt đầu điều trị từ thai kỳ giai đoạn hai, nhưng chắc chắn thiếu dữ liệu về độ an toàn khi dùng liều điều trị thiếu hụt vitamin D trên phụ nữ có thai giai đoạn đầu.

 

 

Các chế độ điều trị liều cao có an toàn cho phụ nữ có thai?

 

Dữ liệu về độ an toàn khi điều trị bằng vitamin D đường uống trên phụ nữ có thai khá hạn chế.

 

Các chế độ liều đơn bolus được sử dụng ở giai đoạn muộn của thai kỳ biến thiên từ 60000 đơn vị đến 600000 đơn vị. Mức độ bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các chế độ liều cao, đơn liều vitamin D như liều 60000 đơn vị ở thai kỳ giai đoạn hai và ba là khá hạn chế (được ghi nhận ở hai nghiên cứu). Mặc dù nồng độ vitamin D sẽ tăng lên tạm thời sau khi điều trị nhưng sẽ không duy trì liên tục suốt thai kỳ và thương giảm sau 2-3 tháng. Vì vậy sau đó cần nhắc lại các chế độ liều cao này. Do đó, bên cạnh mối quan ngại về mặt lý thuyết khi sử dụng chế độ đơn liều liều cao vitamin D, việc áp dụng chế độ liều hàng ngày xét về khía cạnh an toàn sẽ đáng tin cậy hơn về mặt lý thuyết. Việc sử dụng liều cao bolus 600000 đơn vị được áp dụng hạn chế trên 100 phụ nữ có thai với 2 lần dùng vào tháng thứ 7 và 8 của thai kỳ không cho thấy có sự tăng canxi máu ở trẻ sơ sinh và người mẹ. Liều cao bolus tiêm bắp vitamin D (300000-500000) có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ gãy xương và RCOG khuyến cáo không nên sử dụng chế độ liều cao như vậy trên phụ nữ có thai.

 

Tổng liều lũy kế vitamin D trong các nghiên cứu dao động từ 56000 đến 1200000 đơn vị nếu liều hàng ngày tối đa 5000 đơn vị/ngày, nếu dùng liều hàng tuần thì có thể lên đến 50000 đơn vị/tuần và nếu dùng liều hàng tháng thì là 120000 đơn vị hoặc 600000 đơn vị tương ứng được dùng vào hai tháng thứ 7 và thứ 8 của thai kỳ. Như đã đề cập trước đó, trong số các nghiên cứu gần đây có ghi nhận chỉ tiêu lâm sàng trên trẻ sơ sinh, không có nghiên cứu nào ghi nhận biến cố bất lợi liên quan đến việc điều trị vitamin D trong thai kỳ.

 

Các dữ liệu an toàn khác trong đó có ghi nhận chỉ tiêu lâm sàng trên trẻ sơ sinh là khá hạn chế, dừng lại ở một số báo cáo ca, thường liên quan đến bệnh nhân có các bệnh mắc kèm khác như bệnh tuyến giáp hoặc bệnh nhân vô tình dùng liều đặc biệt cao. Những dữ liệu này cho thấy rằng vitamin D liều cao (lên đến 250000 đơn vị/ngày) không có mối liên quan đến việc tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh, mặc dù rõ ràng rằng dữ liệu như vậy là không đủ để thuyết phục rằng không có nguy cơ nào cả. Về lý thuyết, liều cao vitamin D có thể gây ra chứng ngộ độc vitamin ở mẹ và sau đó là tăng canxi máu ở mẹ, thai nhi và/hoặc trẻ sơ sinh. Mặc dù thai nhi có thể vẫn được bảo vệ tốt cho dù nồng độ vitamin D ở mẹ cao do cơ chế cân bằng nội môi, nguy cơ trên lý thuyết về ngộ độc vitmin D hoặc tăng canxi máu ở mẹ và thai nhi vẫn đáng lưu ý do có thể dẫn đến biến cố bất lợi trong thai kỳ. Trong các nghiên cứu trên động vật, liều tương đối cao vitamin D được sử dụng trên chuột, lợn, thỏ mang thai, các dị tật bẩm sinh trên mặt và xương đã được ghi nhận như thoái hóa cơ trơn mạch vành, giảm tỷ lệ hóa xương của xương chi đốt ngón gần và hẹp động mạch chủ bẩm sinh ở vị trí ngay trên van động mạch. Mặc dù không có phân tích thống kê về những kết quả trên, nguy cơ dị tật ở người khi dùng liều rất cao cũng có thể xảy ra trên lý thuyết.

Trên quần thể chung, giới hạn trên của liều vitamin D hàng ngày được khuyến cáo là 10000 đơn vị (trong trường hợp dự định dùng thuốc dài ngày, liều tối đa chỉ nên là 4000 đơn vị). Ngoài liều hàng ngày, các biến cố bất lợi có nhiều khả năng xảy ra hơn khi dùng liều bolus đường tiêm hoặc đường uống với liều trên 10000 đơn vị/ngày, do vậy cần tránh sử dụng cho phụ nữ có thai.

  1. Các chế phẩm hiện có nào phù hợp nhất cho điều trị thiếu hụt vitamin D ở phụ nữ có thai?

Nên điều trị bằng colecalciferol hoặc ergocalciferol cho phụ nữ có thai bị thiếu hụt vitamin D và nên dùng chế phẩm chỉ chứa vitamin D (hơn là các chế phẩm chứa cả canxi) để tăng khả năng tiếp nhận và tuân thủ của người bệnh. Trường hợp phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cao thì ngoại lệ có thể dùng chế phẩm kết hợp vitamin D và canxi.

Các chế phẩm vitamin D đường uống được cấp phép lưu hành ở Anh hiện có nhiề mức hàm lượng và dạng bào chế khác nhau như viên nén, viên nang, dạng nhỏ giọt và dạng dung dịch khác. Có thể kể đến các chế phẩm  phù hợp với chế độ liều 1000 đến 4000 đơn vị/ngày và không bị chống chỉ định cho phụ nữ có thai sau: Aviticol D3 viên nang 1000 đơn vị, Invita D3 viên nang 800 đơn vị, Fultium D3®  viên nang 3200 đơn vị hoặc dạng nhỏ giọt 2740 đơn vị/mL, Desunin® viên nén 4000 đơn vị và Stexerol-1000 đơn vị D3® viên nén.

Tham khảo danh sách đầy đủ các chế phẩm được câp phép lưu hành tại Anh cũng như khuyến cáo về liều dùng tại trang điện tử Electronic Medicines Compendium http://www.medicines.org.uk/emc/.

Tránh dùng các chế phẩm chứa cả vitamin A (như Cod Liver Oil) vì có thể có nguy cơ gây quái thai

 

 

Phụ nữ có thai được điều trị thiếu hụt vitamin D nên được theo dõi với tần suất như thế nào?   

Trên cộng đồng nói chung, Hội Loãng xương quốc gia khuyến cáo nên kiểm tra nồng độ canxi huyết thanh 1 tháng sau khi hoàn thành điều trị thiếu hụt vitamin D và việc bổ sung vitamin D cũng có thể giúp làm rõ có cường tuyến cận giáp nguyên phát trên cận lâm sàng hay không. Cũng theo Hội Loãng xương quốc gia, không cần thiết phải theo dõi nồng độ vitamin D huyết thanh thường xuyên (trừ khi có quan ngại về tuân thủ điều trị hoặc kém hấp thu) và nồng độ vitamin D hằng định sẽ đạt được sau 3 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị. Ở phụ nữ có thai, tăng canxi máu ở mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh là điều cần lưu ý đặc biệt và được cho là có thể làm tăng nguy cơ gặp biến cố bất lợi thai kỳ.  Do đó việc theo dõi thường xuyên nồng độ canxi huyết thanh cũng như việc nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng của tăng calci máu sẽ giúp ngăn ngừa độc tính và cho phép can thiệp kịp thời khi cần thiết. Tuy nhiên, chưa có đồng thuận hay hướng dẫn thống nhất đưa ra một cách cụ thể tần suất cần theo dõi khi điều trị thiếu hụt vitamin D cho phụ nữ có thai, trên thai phụ cũng như ở trẻ sơ sinh sau đó. Hướng dẫn của RCOG không đưa ra khuyến cáo cụ thể về việc theo dõi nồng độ canxi hay vitamin D huyết thanh sau khi điều trị bằng vitamin D.

Vì vậy, chúng tôi đề xuất: nhìn chung phụ nữ có thai điều trị thiếu hụt vitamin D nên được kiểm tra nồng độ canxi máu một tháng sau khi hoàn thành điều trị với vitamin D. Không cần kiểm tra thường xuyên nồng độ vitamin D nhưng nên kiểm tra sau 3-6 tháng điều trị vì nồng độ vitamin D ổn định thường đạt được sau khoảng thời gian đó. Nếu phụ nữ có thai vẫn được tiếp tục điều trị bằng vitamin D, cần kiểm tra lại nồng độ canxi sau đó 3 tháng hoặc sớm hơn nếu có quan ngại về độc tính. Nếu có tăng canxi máu, bác sĩ điều trị nên cân nhắc lại việc chỉ định vitamin D hoặc giảm liều. Trên cộng đồng chung, việc kiểm tra lại nồng độ vitamin D chỉ nên được thực hiện nếu có quan ngại về kém hấp thu hoặc về tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, nếu cần kiểm tra nồng độ vitamin D huyết thanh ở cả người mang thai và không mang thai, nên thực hiện 3 tháng sau khi kết thúc điều trị vì khi đó mới đạt tới mức nồng độ hằng định. Có thể kiểm tra nồng độ canxi và vitamin D ở trẻ sơ sinh nếu có lo ngại về vấn đề này ở trẻ sinh ra.

 

Vai trò của canxi và vitamin D đối với phụ nữ có thai?

Có ý kiến cho rằng phụ nữ mang thai sử dụng vitamin D kèm theo canxi có thể giúp giảm nguy cơ tiền sản giật, nhưng ngược lại, cũng có ý kiến cho rằng sự kết hợp này có thể làm tăng nguy cơ sinh non. Hướng dẫn của RCOG khuyến cáo phụ nữ mang thai có nguy cơ tiền sản giật cao nên dùng ít nhất 800 đơn vị vitamin D mỗi ngày kết hợp với canxi.  Trên các đối tượng phụ nữ có thai khác, các chế phẩm kết hợp vitamin D và canxi không nên được dùng để điều trị thiếu hụt vitamin D do có thể làm tăng nguy cơ tăng canxi máu, thay vào đó phụ nữ có thai nên cố gắng nạp đủ lượng canxi (khoảng 700 mg) thông qua chế độ ăn. Hiện đã có sẵn các công cụ hỗ trợ tính lượng canxi hấp thụ thông qua chế độ ăn để giúp cả người bệnh và bác sĩ xác định được chế độ ăn có đủ cung cấp canxi không và liệu có cần thiết dùng thêm chế phẩm bổ sung canxi hay không.

Hạn chế

Việc cung cấp cho phụ nữ có và những người mới làm mẹ lời khuyên về việc thay đổi lối sống để tăng cường vitamin D cho cơ thể là điều rất quan trọng, tuy nhiên bản trả lời này không tập trung vào khía cạnh này.

Sự khác biệt hiệu quả giữa vitamin D2 và D3 không được đề cập trong bản trả lời này. Thông tin về điều trị thiếu hụt vitamin D trong cộng đồng nói chung cũng như về các yếu tố nguy cơ và nồng độ mục tiêu được đề cập trong Hướng dẫn của Hiệp hội loãng xương quốc gia tại National Osteoporosis Society Guidance(https://theros.org.uk/healthcare-professionals/tools-and-resources/). Hướng dẫn này đang được xem xét lại từ tháng 4 năm 2016.

Bản trả lời này không đưa ra khuyến cáo về việc điều trị với các chế vitamin D cụ thể. Tuy nhiên người đọc có thể tham khảo trực tiếp từ Dược thư Anh BNF hoặc cơ sở dữ liệu điện tử Electronic Medicines Compendiumđể hiểu rõ hơn về từng chế phẩm. 

Tài liệu này không cung cấp thông tin hoặc hướng dẫn về việc điều trị thiếu hụt vitamin D ở phụ nữ đang cho con bú hoặc cho trẻ bú mẹ. Thông tin về vấn đề này có sẵn trên www.sps.nhs.uk.

 

 

Nguồn: Ngân hàng câu hỏi thông tin thuốc của Hội dược sĩ Anh https://www.sps.nhs.uk/articles/which-vitamin-d-preparations-are-suitable-for-a-vegetarian-or-vegan-diet/???]

Phần 1 xin xem tại đây: http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/1432/Thi%E1%BA%BFu-h%E1%BB%A5t-vitamin-D-%E1%BB%9F-ph%E1%BB%A5-n%E1%BB%AF-c%C3%B3-thai.htm

Thời điểm trả lời: Tháng 1/2019

Người tổng hợp: Trần Thu Thủy