Một số tin đáng chú ý trong tạp chí Presciber Update số tháng 3/2017 (Volume 38, No.1)

 

Thuốc và nguy cơ tái phát viêm gan B

Lưu ý chính

            - Viêm gan B tái phát có thể xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử viêm gan B.

            - Tái phát có thể tự phát nhưng thường xảy ra hơn ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc hóa trị liệu điều trị ung thư

           - Bệnh nhân có nguy cơ tái phát viêm gan B cần sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nên được sàng lọc vi rút viêm gan B trước khi bắt đầu điều trị thuốc ức chế miễn dịch

(Ảnh: nguồn internet)

 

              Quá trình nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) tự nhiên phụ thuộc vào tương tác giữa sự sao chép virus và đáp ứng miễn dịch của cơ thể. HBV tồn tại trong cơ thể ngay cả khi đã khỏi về mặt huyết thanh học. Do đó, bệnh nhân có tiền sử nhiễm HBV có nguy cơ tái phát HBV. Tái phát viêm gan B có thể xảy ra tự phát. Tuy nhiên, tình trạng tái phát thường gặp hơn ở những bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc hóa trị điều trị ung thư. Ngoài ra, tái phát viêm gan B cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân ghép tạng đặc hoặc ghép tế bào gốc tạo máu.

 

              Tái phát HBV là một hội chứng hiếm gặp nhưng điển hình được xác định bởi quá trình sao chép HBV tăng đột ngột và rõ rệt; thường đi kèm với tăng nồng độ aminotransferase huyết thanh; có thể kèm theo vàng da. Tái phát viêm gan B có thể là nguyên nhân gây suy gan cấp và tử vong.

 

             Tỷ lệ tái phát HBV được báo cáo trong y văn dao động nhiều. Đó là do hầu hết các nghiên cứu là những báo cáo ca hoặc chuỗi ca nhỏ sử dụng định nghĩa khác nhau về tái phát HBV.

 

             Tuy cơ chế tái phát HBVchính xác còn chưa rõ ràng nhưng yếu tố khởi phát viêm gan B tái phát được cho là miễn dịch mất kiểm soát đối với sự sao chép của vi rút.

 

Thuốc có liên quan đến tái phát HBV

               Một loạt các chất ức chế miễn dịch có liên quan đến tái phát HBV. Nhiều thuốc tác dụng tại đích mới để điều trị bệnh ác tính, viêm, bệnh tự miễn có liên hệ với triệu chứng lâm sàng của HBV tái phát.

               

                Nguy cơ tái phát HBV đối với các nhóm thuốc cụ thể đã được Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ ước tính dựa trên tổng quan toàn diện tài liệu (Bảng 1).

 

Bảng 1: Ước lượng nguy cơ tái phát HBV theo loại thuốc

Ước lượng nguy cơ tái phát HBV	Nhóm thuốc	Thuốc ví dụ	Thông tin bổ sung
Cao (>10%)	Thuốc ức chế tế bào B	Rituximab	Nguy cơ cao nhất do tác dụng ức chế miễn dịch có hiệu lực kéo dài.
	Corticosteroids	Liều cao ( ví dụ: prednison  20 mg trong 4 tuần)	Tác động trực tiếp đến chức năng của tế bào T và thúc đẩy sao chép ADN của HBV. Nguy cơ thay đổi tùy theo liều, thời gian và đường dùng thuốc.
Trung bình (1-10%)	Ức chế TNFα	Infliximab Etanercept Adalimumab	TNFα là hàng rào bảo vệ đầu tiên trong nhiễm virus. Ức chế TNFα làm tăng nguy cơ tái phát HBV.
	Ức chế cytokin và ức chế integrin	Ustekinumab  Natalizumab	Bằng chứng chủ yếu dựa trên các báo cáo ca. Có nguy cơ tái phát HBVdo hiệu lực tương đối đã được biết đến của các chất ức chế miễn dịch này.
	Ức chế tyrosin kinase	Imatinib Nilotinib	Ức chế miễn dịch trung bình. Nguy cơ tái phát HBV liên quan đến việc điều trị các tình trạng:bệnh bạch cầu tủy xương mạn, u mô đệm đường tiêu hóa.
	Corticosteroid	Liều trung bình (ví dụ, prednison <20mg trong ≥ 4 tuần)
Thấp (<1%)	Ức chế miễn dịch bổ sung	Azathioprin Mercaptopurin Methotrexat	Hầu hết các ca sử dụng đồng thời với corticosteroid hoặc chất điều hòa miễn dịch khác, do đó làm tăng nguy cơ tái phát HBV.
	Corticosteroids	Liều thấp (ví dụ, prednison trong < 1 tuần) Corticosteroids tiêm trong khớp

 

 

Điều trị dự phòng HBV

Nhìn chung, việc bắt đầu điều trị kháng virus sau khi đã tái phát HBV cho kết quả kém. Do đó, những bệnh nhân có nguy cơ tái phát HBV nên được sàng lọc HBV và xem xét điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi rút.

 

Các trường hợp được báo cáo tại New Zealand

Trung tâm theo dõi phản ứng bất lợi (CARM) đã nhận được ba báo cáo nghi ngờ tái phát viêm gan B. Các loại thuốc nghi ngờ được báo cáo trong ba ca này là globulin miễn dịch thông thường trong ca đầu tiên; rituximab, tacrolimus và prednison trong ca thứ hai; và abirateron trong ca thứ ba.

 

Tramadol ở trẻ em

Lưu ý chính

·         Chống chỉ định Tramadol ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi do dữ liệu giới hạn về hiệu quả và độ an toàn cho đối tượng bệnh nhân này.

(Ảnh: nguồn internet)̣̣̣̣̣̣̣̣̣̣

 

Tramadol được chỉ định để giảm đau ở mức độ vừa đến nặng ở cả người lớn và trẻ em. Hầu hết các nghiên cứu được thực hiện ở trẻ em đều khảo sát việc sử dụng tramadol để giảm đau sau phẫu thuật. MARC cho rằng tramadol có vai trò nhất định trong việc điều trị ở trẻ em. Tuy nhiên, do dữ liệu về hiệu lực và an toàn của tramadol ở trẻ nhỏ còn rất hạn chế, nên MARC khuyến cáo chống chỉ định sử dụng tramadol cho trẻ dưới hai tuổi. Các bảng dữ liệu tramadol đang cập nhật chống chỉ định này cũng như các thông tin bổ sung về việc sử dụng tramadol sau phẫu thuật cắt bỏ amiđan, phẫu thuật cắt bỏ hạch vòm vọng hay phẫu thuật cổ họng.

Xem thêm thông tin về việc sử dụng tramadol tại www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/December2014Tramadol.htm

 

Hội chứng bệnh não tuần hoàn sau có thể hồi phục (PRES) – liên quan nhiều đến thuốc

Lưu ý chính

·         Hội chứng bệnh não tuần hoàn sau có thể hồi phục (PRES) là một rối loạn gồm các triệu chứng thần kinh khởi phát cấp tính do phù não tuần hoàn sau có thể hồi phục

·         Triệu chứng hay gặp nhất là co giật và đau đầu. Phần lớn bệnh nhân có tăng huyết áp hoặc cơn tăng huyết áp ác tính

·         PRES thường hồi phục khi bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị kịp thời

·         Thuốc liên quan đến PRES thường được sử dụng cho bệnh nhân ghép tạng và ung thư, bao gồm ciclosporin, tacrolimus, sunitinid, globulin miễn dịch và alpha interferon

 

(Ảnh: nguồn internet)̣̣̣̣̣̣̣̣̣̣

 

Hội chứng bệnh não tuần hoàn sau có thể hồi phục (PRES) là hội chứng lâm sàng-X-quang ngày càng được nhiều người công nhận là một tác dụng phụ của thuốc. Hội chứng đề cập đến rối loạn do phù não có nguồn gốc mạch máu dưới vỏ có thể hồi phục ở bệnh nhân với các triệu chứng thần kinh cấp tính.

PRES được đề cập lần đầu tiên vào những năm 1990. Tỉ lệ hiện mắc sơ bộ còn chưa rõ. Đối với bệnh nhân ghép tạng hoặc tế bào gốc, tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo dao động từ 1% đến 10% ở cả người lớn và trẻ em. PRES thường gặp hơn ở phụ nữ.

PRES thường có mối liên hệ với các bệnh như tăng huyết áp (53% số ca báo cáo), bệnh thận (45%), bệnh ác tính (32%), lệ thuộc vào lọc máu (21%), cấy ghép (24%), bệnh tự miễn (11%) và sản giật (11%).

PRES cũng có liên quan đến việc sử dụng một số loại thuốc, đặc biệt là thuốc ức chế miễn dịch và hóa trị liệu ung thư . Các loại thuốc liên quan đến PRES bao gồm (đây không phải là một danh sách đầy đủ):

·         Tacrolimus (sirolimus hiếm gặp)

·         Ciclosporin

·         Bevacizumab

·         Sunitinib

·         Sorafenib

·         Interferon alpha

·         Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch

·         Cisplatin

·         Cytarabin

·         Fludarabin

·         Rituximab

·         Infliximab

·         Alemtuzumab

·         Corticosteroids

·         Bortezomib.

Thời gian từ lúc bắt đầu dùng thuốc đến khi khởi phát PRES chưa được mô tả rõ ràng. Đối với các loại thuốc được sử dụng trong ghép tạng đặc, thời điểm khởi phát có thể sau hơn một năm và liên quan đến các biến cố mảnh ghép chống lại cơ thể nhận hoặc nhiễm trùng.

Sinh lý bệnh của PRES hiện vẫn chưa rõ nhưng một phần được cho là do tăng huyết áp.

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là:

·         Co giật (xảy ra ở khoảng 85% số ca)

·         Đau đầu (khoảng 50%)

·         Thanh manh / bán manh (mù gần 50%)

·         Tình trạng tinh thần thay đổi / hôn mê (khoảng 40%)

·         Buồn nôn và nôn (khoảng 30%)

·         Các khiếm khuyết dây thần kinh vận động thoáng qua (khoảng 10%).

Các triệu chứng thường khởi phát nhanh, đạt đỉnh điểm sau 12-48 giờ.

Do khó chẩn đoán nên bối cảnh và đánh giá lâm sàng là rất cần thiết. Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm não, bệnh ác tính, hội chứng co mạch não hồi phục, đột quỵ, bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển và viêm mạch. Mặc dù hình ảnh lâm sàng không đặc hiệu nhưng chụp MRI sớm vẫn có ý nghĩa chẩn đoán. Chụp não thường cho thấy hình ảnh phù do nguyên nhân mạch máu ở vùng đỉnh-chẩm của cả hai bán cầu não.

Mặc dù không có biện pháp điều trị đặc hiệu nhưng bệnh thường chấm dứt khi nguyên nhân gây bệnh cơ bản được loại bỏ. Đối với cơn co giật, việc điều trị nên được tiến hành theo cách thông thường, song thời gian điều trị vẫn còn là một vấn đề gây tranh luận. Tuy vậy, vẫn có một sự đồng thuận chung, đó là nên hạ huyết áp (HA) ở bệnh nhân tăng huyết áp. Các chuyên gia đã khuyến cáo mức HA cần hạ là 25% HA trong vài giờ đầu. Nên truyền tĩnh mạch (IV) nitroprussid hoặc nicardapin để tránh dao động HA rõ rệt. Ngưng sử dụng bất kỳ loại thuốc nào bị nghi ngờ gây ra PRES.

Trong hầu hết các ca PRES, các triệu chứng thường được cải thiện trong vòng một tuần. Hồi phục về hình ảnh thần kinh học thường lâu hơn.

Tuy nhiên, xuất huyết não hoặc thiếu máu cục bộ có thể xảy ra. 10-20% số ca được báo cáo có các khiếm khuyết thần kinh không hồi phục và 3-6% số ca đã tử vong. 5-10% số ca có thể tái phát PRES, nhất là trên những bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát.

Trung tâm Theo dõi phản ứng có hại (CARM) đã nhận được ba báo cáo về PRES.

·         Báo cáo năm 2009 liên quan đến ciclosporin, bệnh nhân đã được đổi sang sirolimus và đang hồi phục.

·         Báo cáo năm 2011 liên quan đến liệu pháp R-CHOP, bệnh nhân đã được điều trị thành công bằng labetalol IV và felodipin dùng đường uống sau đó.

·         Báo cáo năm 2015 liên quan đến ciclosporin, phản ứng được cải thiện nhờ điều trị hạ huyết áp.

 

Lupus do thuốc

Lưu ý chính

·         Lupus nguyên nhân do thuốc là hội chứng tương tự lupus, hiếm gặp, mức độ dao động từ nhẹ đến trung bình

·         Bệnh nhân gặp hội chứng tương tự lupus như sốt, khó chịu, sụt cân, đau khớp, đau cơ

·         Thời điểm khởi phát bệnh từ khi dùng thuốc đến khi có triệu chứng là từ 1 tháng đến hơn 10 năm

Trung tâm theo dõi phản ứng có hại (CARM) gần đây đã nhận được 1 báo cáo về một bệnh nhân sử dụng mesalazin có khả năng mắc lupus do thuốc (DIL).Phát hiện thấy kháng thể kháng histon.Giảm liều từ từ mesalazin và sau đó ngừng hẳn, các triệu chứng được cải thiện.

(Ảnh: nguồn internet)̣̣̣̣̣̣̣̣̣̣

Thế nào là lupus do thuốc?

DIL là hội chứng giống lupus, mức độ từ nhẹ đến tương đối nặng, hiếm gặp. Nguyên nhân là do phơi nhiễm liên tục với một thuốc cụ thể và sẽ chấm dứt sau khi ngừng thuốc.

Sự rối loạn dung nạp miễn dịch thông qua trung gian thuốc được cho là có liên quan đến sự phát triển của DIL, nhưng bệnh sinh vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng.

DIL là một chẩn đoán riêng biệt với các cơn bùng phát do thuốc của lupus ban đỏ hệ thống (SLE) tiềm ẩn hoặc đã mắc từ trước. Tuy nhiên, khó có thể phân biệt SLE nguyên phát với DIL trên bệnh nhân dùng thuốc có liên quan đến DIL.

Sự khác biệt giữa lupus do thuốc và lupus ban đỏ hệ thống

Bệnh nhân mắc DIL ban đầu thường ít gặp các triệu chứng giống lupus hoặc chỉ có những triệu chứng nhẹ. Những triệu chứng nàybao gồm sốt, khó chịu, giảm cân, viêm khớp, nhức khớp và đau cơ. Bệnh nhân sử dụng thuốc nghi ngờ càng lâu, các triệu chứng gặp phải càng trầm trọng. Một số triệu chứng như ban dạng đĩa hoặc ban cánh bướm, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, rụng tóc và rối loạn thần kinh hoặc thận thường gặp ở bệnh nhân SLE, nhưng ít gặp trên bệnh nhân DIL.

Khoảng thời gian tiềm tàng từ lúc bắt đầu dùng thuốc đến khi các triệu chứng đầu tiên xuất hiện kéo dài từ một tháng đến hơn 10 năm.

Một số loại kháng thể kháng nhân như kháng thể kháng histon có thể hỗ trợ việc chẩn đoán DIL.Tuy các tự kháng thể này cũng thường gặp trong SLE nhưng những bệnh nhân mắc SLE thường có thêm những tự kháng thể khác như kháng thể kháng ADN xoắn kép. Vì vậy, khi chẩn đoán không thể phân biệt rõ ràng SLE hay DIL trên cơ sở lâm sàng, sự có mặt của các kháng thể kháng ADN xoắn kép có thể được coi là bằng chứng loại trừ chẩn đoán DIL.

Thuốc liên quan đến lupus do thuốc

Các loại thuốc liên quan đến DIL được phân loại ở các mức nguy cơ cao, trung bình, thấp hoặc rất thấp. Có đến 58 loại thuốc đã được báo cáo gây ra bệnh tự miễn, và ít gặp hơn là bệnh giống lupus.Ví dụ về các loại thuốc được báo cáo có liên quan đến DIL được tóm tắt trong Bảng 1.

Tránh sử dụng các loại thuốc có liên quan đến DIL trên bệnh nhân SLE.

Bảng 1: Ví dụ về các thuốc đợc báo cáo có liên quan đến DIL (đây không phải là một danh sách đầy đủ)

Thuốc	Nguy cơ
Procainamid	Cao
Hydralazin	Cao
Quinidin	Trung bình
Isoniazid	Thấp
Minocyclin	Thấp
Methyldopa	Thấp
Clorpromazin	Thấp
Ức chế TNFα (ví dụ: adalimumab)	Thấp/Rất thấp
Mesalazin	Rất thấp

 

Xử trí

Nên ngừng thuốc nghi ngờ .Các triệu chứng thường cải thiện trong vòng một đến hai tuần sau khi ngừng thuốc .Các tự kháng thể cuối cùng cũng sẽ trở lại bình thường nhưng có thể mất từ một đến hai năm để biến mất .

Thông thường, không cần phải điều trị đặc hiệu . Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và corticosteroid đường uống (ví dụ: prednison) có thể cần thiết nếu có các biểu hiện nghiêm trọng như viêm màng ngoài tim kèm theo viêm đa khớp gây suy nhược, chèn ép tim hoặc viêm cầu thận phát triển .

Các ca ở New Zealand

Procainamid là thuốc được báo cáo nhiều nhất đến CARM do mối liên hệ với các phản ứng DIL. Tuy nhiên, procainamid không còn được sử dụng và báo cáo cuối cùng về thuốc này là vào năm 1978. Các loại thuốc khác được báo cáo bao gồm adalimumab (13 báo cáo), infliximab (5 báo cáo), mesalazin và methyldopa (mỗi loại 3 báo cáo).

Chóng mặt do thuốc

Lưu ý chính

·         Cân nhắc tình trạng chóng mặt xảy ra ở bệnh nhân có thể có nguyên nhân do thuốc

·         Rất nhiều loại thuốc khác nhau có thể là nguyên nhân gây chóng mặt

·         Một số loại thuốc vừa gây chóng mặt vừa gây độc dây thần kinh thính giác 

Có nhiều nguyên nhân gây ra chóng mặt, thường gặp nhất là do viêm thần kinh tiền đình, chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) hoặc migraine tiền đình, tuy nhiên chóng mặt cũng có thể xảy ra do thuốc.

Chóng mặt là cảm giác cơ thể hoặc môi trường xung quanh chuyển động. Triệu chứng này xảy ra khi não nhận được thông tin mẫu thuẫn từ tiền đình, cơ quan nhận cảm và thị giác về vị trí của một người hoặc vật trong không gian .

Chóng mặt (vertigo) thường được các bệnh nhân miêu tả là "choáng váng" (dizziness), một thuật ngữ không chuyên được sử dụng để thể hiện nhiều cảm giác khác nhau. Những cảm giác này có thể bao gồm nhức đầu, uể oải và mất thăng bằng. Có rất nhiều nguyên nhân có thể gây ra những cảm giác này. Điều quan trọng là phải phân biệt được các triệu chứng này do nguyên nhân và cách xử trí chúng có thể khác nhau.

Những thuốc gây chóng mặt đã được biết đến

Rất nhiều loại thuốc có liên quan đến chóng mặt (Bảng 1).

Một số loại thuốc gây chóng mặt cũng gây độc với thính giác (ví dụ: aminoglycosid, thuốc chống viêm, thuốc ức chế phosphodiesterase-5, furosemid). Khi bệnh nhân đang dùng một thuốc độc với thính giác có biểu hiện chóng mặt, cần cân nhắc giảm liều hoặc ngừng thuốc để ngăn điếc không hồi phục.

Các trường hợp chóng mặt được báo cáo cho CARM

Trung tâm theo dõi phản ứng bất lợi (CARM) đã nhận được 98 báo cáo ca chóng mặt từ ngày 01/01/2006 đến ngày 31/12/2015.

Thuốc được báo cáo nhiều nhất là vắc xin cúm mùa tam liên (11 báo cáo). Tuy nhiên, chỉ có ba trong số các báo cáo đưa ra mô tả rõ ràng về chóng mặt. Một trong các ca này tình chóng mặt có liên quan đến đau đầu dữ dội và thấy yếu về một bên. Trong tám trường hợp còn lại, thuật ngữ chóng mặt được sử dụng, nhưng không mô tả rõ ràng là chóng mặt thực sự (vertigo) hay cảm giác choáng váng (dizziness).

Thuốc được báo cáo nhiều thứ hai là thyroxin (tám báo cáo).Phần lớn các ca này liên quan đến sự thay đổi trong công thức đã được đưa ra vào tháng 9/2007.

Các loại thuốc được báo cáo nhiều tiếp theo là simvastatin (5 báo cáo), venlafaxin (5) và omeprazol (4).

Do thuốc sử dụng thường có hồ sơ đã được chứng minh an toàn nên có rất ít trường hợp chóng mặt liên quan đến các loại thuốc gây chóng mặt đã được biết đến (như aminoglycosid) được báo cáo với CARM. Trong bảng dữ liệu của phần lớn các loại thuốc được báo cáo cho CARM, chóng mặt (vertigo) không được liệt kê là tác dụng không mong muốn. Tuy nhiên, đáng chú ý là 'choáng váng' (dizziness) lại được liệt kê như là một tác dụng phụ.

Khi báo cáo trường hợp 'chóng mặt' (vertigo) với CARM, sẽ rất hữu ích khi phân biệt giữa chóng mặt (vertigo) và các dạng khác của choáng váng (dizziness). Bản mô tả các triệu chứng của bệnh nhân sẽ rất hữu ích, đặc biệt là khi bệnh nhân có cảm giác về chuyển động (ví dụ: 'cảm thấy căn phòng đang quay'). Điều này sẽ giúp CARM và Medsafe xác định liệu có cần cập nhật dữ liệu về thuốc và bất kỳ thông tin được yêu cầu nào khác hay không.

Bảng 1. Ví dụ về các thuốc có thể gây chóng mặt ( đây không phải là danh sách đầy đủ)

Nhóm thuốc	Ví dụ
Thuốc giảm đau	codein
Kháng sinh	aminoglycosid, macrolid, minocyclin, nitrofurantoin, sulfamethoxazol
Thuốc chống co giật	levetiracetam, phenytoin, pregabalin
Thuốc chống viêm	celecoxib, parecoxib, naproxen, prednison
Thuốc điều trị sốt rét	mefloquin, quinin, hydroxycloroquin
Thuốc kháng virus	oseltamivir, raltegravir
Thuốc điều trị Parkinson	Lisurid
Thuốc tim mạch	nifedipin, furosemid, indapamid, prazosin, terazosin, glyceryl trinitrat, isosorbid mononitrat, sotalol, timolol
Thuốc tiêu hóa	omeprazol, lansoprazol, sucralfat
Thuốc điều trị thấp khớp	Acid zolendronic, alendronat
Ức chế phosphodiesterase-5	sildenafil, vardenafil
Thuốc khác	lithium, haloperidol, benzodiazepin, desmopressin, melatonin

 

Oxybutynin – Phản ứng có hại trên tâm thần

(Ảnh: nguồn internet)̣̣̣̣̣̣̣̣̣̣

Oxybutynin là một kháng cholinergic được chỉ định cho bệnh đa niệu và tiểu rắt. Thuốc có các dạng viên, si rô và miếng dán. Cũng giống như thuốc kháng cholinergic khác, thuốc này có thể gây ra phản ứng có hại trên tâm thần như rối loạn, lo âu, ác mộng, hoang tưởng, triệu chứng trầm cảm và lệ thuộc thuốc (ở bệnh nhân có tiền sử sử dụng hoặc lạm dụng chất gây nghiện). Bệnh nhân nên được cảnh báo về phản ứng có hại này như ảnh hưởng đến khả năng lái xe. Nếu bệnh nhân gặp phản ứng này cần giảm liều hoặc thay thế bằng biện pháp điều trị khác.

 

Nguồn: http://www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles.asp

Điểm tin: DS. Nguyễn Thị Tuyến, DS. Nguyễn Mai Hoa