Methotrexat (MTX) được chỉ định trong điều trị bệnh lý viêm và ung thư, là thuốc có cửa sổ điều trị hẹp và có liên quan đáng kể tới nguy cơ xảy ra sai sót trong sử dụng thuốc, đặc biệt là tần suất sử dụng thuốc. Các sai sót bao gồm việc sử dụng methotrexat hàng ngày thay vì hàng tuần trong điều trị các bệnh lý viêm. Một trường hợp sai sót trong sử dụng MTX được mô tả gần đây: bệnh nhân nhầm lẫn giữa Imenor và Tahor, dẫn đến việc sử dụng đồng thời Imenor và Imeth (hai chế phẩm đường uống khác nhau của MTX). Sai sót này đã gây ra biến cố bất sản tủy xương, một tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của MTX. Trường hợp này cảnh báo về một vấn đề liên quan đến MTX vẫn còn có thể tái diễn, đồng thời, nhấn mạnh sự cần thiết của các biện pháp cụ thể thay vì chỉ đưa ra các cảnh báo thận trọng.

Các nguy cơ độc tính liên quan tới sai sót sử dụng thuốc lặp lại qua đường uống đang trở nên đáng lo ngại và đã được liệt kê trong danh sách “Sự cố không bao giờ được phép xảy ra” từ năm 2012. Một số biện pháp đã được đưa ra nhằm nâng cao nhận thức của bệnh nhân và các nhân viên y tế về vấn đề này. Năm 2019, Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA) ghi nhận sự gia tăng nguy cơ sai sót về liều của MTX. Do đó, nhiều biện pháp phòng ngừa được triển khai, bao gồm: cung cấp thông tin và thay đổi tờ thông tin sản phẩm. Ngoài ra, biện pháp đề xuất giảm số lượng viên trong mỗi hộp không được thông qua. Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu đánh giá tác động của những biện pháp này được thực hiện năm 2022 trên 5 quốc gia châu Âu cho thấy các biện pháp được thực hiện từ 2019 đến 2021 không đủ hiệu quả để dự phòng các sai sót sử dụng thuốc liên quan tới MTX.

Trước khi có các biện pháp mới, nhân viên y tế cần đảm bảo trao đổi rõ ràng với bệnh nhân đang điều trị bằng MTX, đặc biệt khi có thay đổi trong kê đơn. Bên cạnh đó, cần đảm bảo bệnh nhân nắm rõ các hướng dẫn và tầm quan trọng của việc tuân thủ liều lượng được kê đơn.