Dữ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên cung cấp những bằng chứng rõ ràng về phạm vi một biện pháp can thiệp hoặc điều trị tỏ ra có hiệu quả, nhưng làm thế nào để xác định hiệu quả thực tế của biện pháp đó trên quần thể bệnh nhân trong thực hành lâm sàng hàng ngày?
Thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, mù đôi (RCT) được coi là tiêu chuẩn vàng trong xác định hiệu quả của một biện pháp điều trị. Phân nhóm ngẫu nhiên giúp loại trừ các sai số chủ quan hoặc hoặc không chủ quan, trong khi việc làm mù đảm bảo việc phân tích các kết quả mang tính khách quan. Một RCT được thiết kế để đảm bảo các kết quả thu được có giá trị ngoại suy, hoặc các kết luận có thể được suy rộng cho thực hành lâm sàng. Từ những năm 1990, các thuật ngữ “thực hành dựa trên bằng chứng” hay “y học dựa trên bằng chứng” trở thành một nền tảng chung trong y văn và mô tả việc đưa ra quyết định lâm sàng nên dựa trên các bằng chứng cập nhật, liên quan và có giá trị. Hơn nữa, nhiều hướng dẫn thực hành lâm sàng cũng đưa ra các bằng chứng tốt nhất để hỗ trợ các cán bộ y tế đánh giá và quản lý bệnh nhân. Tuy nhiên, nguồn gốc của y học dựa trên bằng chứng dường như là một biện pháp nhằm đảm bảo tính nhất quán trong chăm sóc và điều trị, do những khác biệt lớn trong thực hành lâm sàng. Ngoài ra, các tiêu chuẩn lựa chọn khắt khe của RCT dẫn đến việc những người cao tuổi, và những bệnh nhân không đưa ra được đồng thuận tham gia nghiên cứu dựa trên thông tin được cung cấp đầy đủ do bệnh lý hoặc trình độ học vấn thấp, thường có khả năng bị loại khỏi nghiên cứu. Kết quả là một hướng dẫn điều trị lâm sàng, ngay cả khi kết hợp các bằng chứng tốt nhất hiện có, có thể không phản ánh được thực trạng trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Ví dụ, các hướng dẫn chỉ tập trung vào một bệnh lý, trong khi thực tế có rất nhiều bệnh nhân có các bệnh mắc kèm, khiến cho việc đưa ra quyết định lâm sàng trở nên khó khăn hơn, và bác sĩ phải cố gắng để cân bằng lợi ích và nguy cơ ảnh hưởng đến từng bệnh nhân theo kiến nghị trong hướng dẫn lâm sàng.
Một giải pháp tiềm năng giúp các chuyên gia y tế áp dụng các kết quả thử nghiệm RCT là sử dụng các quan sát từ nhiều nghiên cứu đời thực. Đây là cách tiếp cận bổ sung và thực tế nhằm đánh giá giá trị của một biện pháp can thiệp điều trị. Ví dụ, một RCT cung cấp những bằng chứng cần thiết về một phương pháp can thiệp hoặc điều trị có hiệu quả, trong khi nghiên cứu đời thực đưa ra cái nhìn sâu hơn về hiệu quả trong thực hành lâm sàng thực tế với một điều kiện y khoa nhất định. Vì vậy, một nghiên cứu đời thực có thể cung cấp các thông tin về hiệu quả của một can thiệp bên ngoài các giới hạn của một thử nghiệm lâm sàng. Trên thực tế, giá trị của dữ liệu đời thực đang ngày càng được công nhận như được đề cập trong báo cáo thảo luận của Hiệp hội Công nghiệp Dược phẩm Anh (ABPI).
Nhưng làm thế nào để so sánh hiệu quả thực tế của một thuốc với các kết quả thu được trong một RCT? Một nghiên cứu gần đây trên JAMA Open đã được tiến hành nhằm so sánh những khác biệt này khi sử dụng nhóm thuốc chống tăng đường huyết đường uống mới nhất - các thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri và glucose (SGLT-2). Trong hướng dẫn của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (NICE), các thuốc ức chế SGLT-2 được phê duyệt trong điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 như một liệu pháp bổ trợ cho chế độ ăn uống và tập luyện, dưới dạng đơn trị liệu hoặc trị liệu bổ sung cho các thuốc điều trị đái tháo đường khác. Nghiên cứu trên JAMA tập trung vào empagliflozin đã được phê duyệt dựa trên kết quả của 4 RCT pha III thực hiện tại Đan Mạch. Một trong các lợi thế riêng của quốc gia này là hệ thống Đăng ký Dân sự Đan Mạch (Danish Civil Registration system), trong đó mỗi cá nhân được cấp một mã định danh duy nhất, cho phép nghiên cứu viên theo dõi thông tin về các biện pháp điều trị được chỉ định và các kết quả liên quan.
Nghiên cứu này bao gồm 7043 người dùng empagliflozin lần đầu từ năm 2014 đến 2018 tại Đan Mạch. Đáng chú ý, 55,1% người dùng trên không đủ tiêu chuẩn tham gia vào các thử nghiệm pha III đánh giá empagliflozin. Các lý do chính để loại trừ những người dùng trên bao gồm: sử dụng các thuốc hạ glucose máu không đủ điều kiện (27,8%), nồng độ HbA1C ngoài phạm vi được quy định trong thử nghiệm (25,2%) và có các bệnh mắc kèm (15,3%). Tuy nhiên, sau 6 tháng điều trị (thời điểm kết thúc sử dụng thuốc trong các RCT), mức giảm nồng độ HbA1C trung bình là -0,91% (95% CI: -0,94% đến -0,87%). Để so sánh, mức giảm nồng độ HbA1C trung bình ước tính chung trong các thử nghiệm là -0,74% (95% CI: -0,75% đến -0,73%). Đáng chú ý, mức giảm nồng độ HbA1C trung bình là -1,01% (95% CI: -1,07% đến -0,95%) ở các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn tham gia vào các thử nghiệm trên. Các kết quả trên từ một nghiên cứu thực tế chỉ ra rằng các mức giảm nồng độ HbA1C nhìn chung có thể so sánh được với các kết quả thu được từ các thử nhiệm RCT, mặc dù gần một nửa số bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn của thử nghiệm. Ngoài ra, việc một nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu tại Đan Mạch sử dụng empagliflozin đơn trị liệu thay vì trị liệu bổ sung đã không được đưa vào trong các thử nghiệm cho thấy những lợi ích tiềm tàng của empagliflozin trong nghiên cứu đời thực có thể đã bị đánh giá thấp. Một ví dụ khác chỉ ra khả năng có thể so sánh dữ liệu của RCT với dữ liệu nghiên cứu đời thực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã được tìm thấy liên quan đến kết quả trên tim mạch. EMPA-REG OUTCOME là một RCT được thiết kết nhằm phát hiện tác động của empagliflozin đến các biến cố về tim mạch. Thử nghiệm này đã ghi nhận số lượng biến cố về tim mạch giảm đáng kể đối với các bệnh nhân sử dụng empagliflozin, và lợi ích tương tự cũng đã được tìm thấy trong một nghiên cứu đời thực trên các bệnh nhân được chỉ định thuốc ức chế SGLT-2 so với các thuốc hạ đường huyết khác.
Mặc dù RCT có các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chặt chẽ, bằng chứng từ nghiên cứu đời thực làm nổi bật thêm cách thức những lợi ích được ghi nhận trong các RCT vẫn có thể đạt được ở những bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm trong thực hành lâm sàng.
Nguồn: Hospital Pharmacy Europe2020
Người dịch: Ngô Phước Long, Lương Anh Tùng