Bảng 1: Chỉ định và liều dùng của thuốc ức chế SGLT2 có dữ liệu thử nghiệm biến cố tim mạch được FDA phê duyệt

Empagliflozin

Canagliflozin

Liều

Đường uống:

• 10 mg/ngày
• 25 mg/ngày

Đường uống:

• 100mg/ngày
• Có thể tăng lên đến 300mg/ngày ở bệnh nhân có eGFR≥60ml/phút/1,73m²

Chỉ định được FDA phê duyệt

• Cải thiện kiểm soát đường huyết ở người lớn đái tháo đường tuýp 2
• Giảm nguy cơ tử vong do biến cố tim mạch ở người lớn có đái tháo đường tuýp 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa

• Cải thiện kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2

Hiệu chỉnh liều*

• eGFR≥45mg/phút/1,73m²: không cần hiệu chỉnh liều
• eGFR<45ml/phút/1,73 m²: Không dùng khởi đầu; ngừng thuốc nếu eGFR giảm còn dưới 45ml/phút/1,73 m²*

• eGFR≥60ml/phút/1,73 m²: Không cần hiệu chỉnh liều
• eGFR từ 45-59ml/phút/1,73 m²: Liều không quá 100mg/ngày
• eGFR<45ml/phút/1,73 m²: Không dùng điều trị khởi đầu; ngừng thuốc nếu eGFR giảm còn dưới 45ml/phút/1,73 m²

*Liều thuốc ức chế SGLT2 được hiệu chỉnh ở bệnh nhân có chức năng thận giảm vì khi đó thuốc ít hiệu quả làm giảm nồng độ glucose và liên quan đến tính an toàn. Các thuốc này vẫn có lợi ích tim khi eGFR giảm đến 30ml/phút/1,73 m². Các thử nghiệm về thuốc ức chế SGLT2 được tiến hành ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tiến triển vì hiệu quả lâm sàng chính của thuốc.

Bảng 2: Các cơ chế có thể của thuốc ức chế SGLT2 giảm biến cố tim mạch

Tác dụng

Kết quả

Lợi tiểu

Giảm áp lực  đổ đầy, giảm tiền gánh/hậu gánh

Thải natri qua đường niệu

Giảm áp lực đổ đầy, giảm tiền gánh/hậu gánh

Giảm huyết áp

Giảm hoạt động cơ tim, giảm áp lực đổ đầy, giảm tiền gánh/hậu gánh

Giảm cân

Cải thiện nguy cơ tim mạch, hạ huyết áp

Giảm hoặc dự phòng albumin niệu, làm chậm suy giảm chức năng thận

Giảm nguy cơ biến chứng trên thận, có thể giảm tỉ lệ biến cố tim mạch bao gồm giảm suy tim

Tác dụng trên chuyển hóa cơ tim và thận: tăng chuyển hóa ceton hiệu quả hơn

Hiệu quả chuyển hóa được cải thiện, giảm quá tải hoạt động cơ tim

Chẹn kênh đồng vận chuyển Na – H

Bảo vệ mô: giảm tổn thương thận và cơ tim

Ức chế thần kinh giao cảm

Hạ huyết áp và làm chậm nhịp tim

Bảng 3: Chỉ định và liều của thuốc đồng vận receptor GLT-1 có dữ liệu thử nghiệm trên tác dụng tim mạch được FDA phê duyệt

Liraglutid

Semaglutid

Lixisenatid

Exenatid 1 lần/tuần

Liều

Liều khởi đầu: tiêm dưới da 0,6 mg/ngày

Tăng chậm liều đến 1,8 mg hoặc liều dung nạp lớn nhất dựa trên thông tin kê đơn

Liều khởi đầu: tiêm dưới da 0,25 mg/tuần

Tăng chậm liều đến liều dung nạp tối đa dựa trên thông tin kê đơn

Tiêm dưới da 10µg/ngày

Tăng theo khả năng dung nạp đến 20µg ngày dựa trên thông tin kê đơn

Tiêm dưới da: 2mg/tuần

Chỉ định FDA phê duyệt

Cải thiện kiểm soát đường huyết ở người lớn mắc đái tháo đường tuýp 2

Giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não hoặc tử vong do tim mạch ở người lớn mắc đái tháo đường tuýp 2 có mắc kèm bệnh tim mạch

Cải thiện kiểm soát đường huyết ở người lớn mắc đái tháo đường tuýp 2

Cải thiện kiểm soát đường huyết ở người lớn mắc đái tháo đường tuýp 2

Cải thiện kiểm soát đường huyết ở người lớn bị đái tháo đường tuýp 2

Hiệu chỉnh liều

Tăng liều chậm để giảm triệu chứng buồn nôn và nôn

Ngừng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy và không dùng trở lại nếu chắc chắn viêm tụy

Không cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận; dữ liệu trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối còn hạn chế.

Tăng liều chậm để giảm triệu chứng buồn nôn và nôn

Ngừng thuốc nếu nghi ngờ ngờ viêm tụy và không dùng trở lại nếu chắc chắn viêm tụy

Không cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận; dữ liệu trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối còn hạn chế.

Tăng liều chậm để giảm triệu chứng buồn nôn và nôn

Ngừng thuốc nếu nghi ngờ ngờ viêm tụy và không dùng trở lại nếu chắc chắn viêm tụy

CrCl≥30ml/phút: không cần hiệu chỉnh liều

CrCl=15-20ml/phút: sử dụng thận trọng và theo dõi chức năng thận

CrCl<15: Không dùng

Ngừng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy và không dùng trở lại nếu chắc chắn viêm tụy

CrCl≥60ml/phút: không cần hiệu chỉnh liều

CrCl=30-59ml/phút: sử dụng thận trọng và theo dõi chức năng thận

CrCl<30: Không dùng

CrCl: độ thanh thải creatinin

Bảng 4: Giả thuyết về cơ chế tác dụng của thuốc đồng vận receptor GLP-1 làm giảm biến cố tim mạch

Tác dụng

Kết quả

Hạ huyết áp

Giảm hoạt động của cơ tim, giảm áp lực đổ đầy, giảm tiền gánh/hậu gánh

Giảm cân

Cải thiện nguy cơ bệnh tim mạch, hạ huyết áp

Giảm liporprotein cholesterol tỉ trọng thấp

Giảm xơ vữa động mạch

Tác dụng chống viêm

Tăng điều hòa nitric oxide và ngăn cản hoạt hóa NF-кB

NF-кB: yếu tố nhân chuỗi nhẹ kappa của tế bào B được hoạt hóa (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells)

Bảng 5: Cơ hội khởi đầu điều trị* bằng GLP-1RA hoặc thuốc ức chế SLGT2 với lợi ích trên tim mạch được chứng minh ở bệnh nhân có bệnh tim mạch** và bị đái tháo đường tuýp 2 đang được điều trị bằng metformin**

Bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa***

Ngay khi có chẩn đoán bị bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 không sử dụng GLP1-RA hoặc thuốc ức chế SLGT2 có lợi ích trên tim mạch

Ngay khi có chẩn đoán đái tháo đường tuýp 2 ở bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa

Ra viện sau khi nhập viện vì lý biến cố tim mạch hoặc biến cố có liên quan đến đái tháo đường

* Khi ra viện hoặc bệnh nhân ngoại trú. Đánh giá lâm sàng có thể giúp bác sĩ kê đơn thuốc ức chế SLGT2 hoặc GLP-1 với mục tiêu giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có A1C<7%; tuy nhiên dữ liệu về lợi ích tim mạch của các thuốc này trên nhóm đối tượng này đến nay còn hạn chế. Cần theo dõi nguy cơ tụt đường huyết, đặc biệt là bệnh nhân dùng insulin, sulfonylurea hoặc liệu pháp glinide.

** Bệnh nhân điều trị bằng metformin, người không dung nạp với metformin hoặc bị chống chỉ định với metformin

Bảng 6: Cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 có lợi trên tim mạch hay thuốc đồng vận receptor GLP-1 có lợi trên tim mạch

Cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SLGT2 trước khi bệnh nhân và bác sĩ ưu tiên các trường hợp sau:

Cân nhắc sử dụng thuốc đồng vận receptro GLP-1 trước khi  bệnh nhân và bác sĩ ưu tiên các trường hợp sau:

Giảm nguy cơ mắc và tử vong do biến cố tim mạch

Giảm nguy cơ mắc và tử vong do biến cố tim mạch

Dự phòng nhập viện do suy tim

Giảm cân đáng kể

Giảm huyết áp

Dùng liều một lần/tuần (tiêm dưới da)

Liệu pháp điều trị dùng đường uống

Biện pháp điều trị khi eGFR <45ml/phút/1,73m²

Cân nhắc dùng các hoạt chất thay thế nếu:

• Suy thận nặng*
• Tiền sử cắt cụt chi trước đó, bệnh động mạch ngoại biên nặng, bệnh thần kinh hoặc loét bàn chân do đái tháo đường (tránh canagliflozin)
• Tiền sử nhiễm nấm sinh dục tải phát
• Tiền sử nhiễm toan ceton
• Tiền sử loãng xương (tránh canagliflozin)

Cân nhắc dùng hoạt chất thay thế nếu:

• Buồn nôn dai dẳng, thậm chí là ở liều thấp
• Tiền sử viêm tụy
• Tiền sử liệt dạ dày
• Tiền sử đa u tuyến nội tiết tuýp 2 hoặc ung thư tuyến giáp thể tủy
• Tiền sử bệnh võng mạc tăng sinh (semaglutide)

*Sử dụng thận trọng nếu eGFR<45ml/phút/1,73m² do giảm tác dụng hạ đường huyết, nhưng thuốc ức chế SGLT2 thường được sử dụng để bảo vệ thận ở những bệnh nhân này.