Tổng quan hệ thống của Alhazzani và cộng sự được công bố trên Intensive Care Medicine năm 2018, tổng hợp 57 nghiên cứu lâm sàng với 7293 bệnh nhân cho thấy việc sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (PPI) dự phòng làm giảm rõ rệt nguy cơ xuất huyết tiêu hóa so vớithuốc kháng H2 (OR = 0,38, khoảng tin cậy 95% = 0,20 - 0,73), sucrafat (OR = 0,30, khoảng tin cậy 95% = 0,13 - 0,69) hay placebo (OR = 0,24, khoảng tin cậy 95% = 0,10 - 0,60). Tuy nhiên, việc dự phòng bằng PPI có khả năng tăng nguy cơ xuất hiện viêm phổi so với H2 (OR = 1,27, khoảng tin cậy 95% = 0,96 - 1,68), sucrafat (OR = 1,65, khoảng tin cậy 95% = 1,20 - 2,27) hay placebo (OR = 1,52, khoảng tin cậy 95% = 0,95 -2,42) [1]. Như vậy, có thể nhận thấy, việc dự phòng loét tiêu hóa do stress hiện còn nhiều tranh luận liên quan đến cân bằng giữa lợi ích dự phòng xuất huyết tiêu hóa với các biến cố bất lợi của phác đồ như viêm phổi bệnh viện, viêm ruột do Clotridium difficile hay thiếu máu cụ bộ cơ tim. Các ghi nhận gần đây cũng cho thấy xuất huyết tiêu hóa do stress ít gặp hơn so với trước đây, có thể do chất lượng chăm sóc bệnh nhân ở Khoa ICU được nâng cao. Ngoài ra, việc việc áp dụng nuôi ăn đường tiêu hóa cũng góp phần giảm nguy cơ xuất huyết [2].

Trong bối cảnh đó, cuối tháng 10/2018, trên tạp chí NEJM mới công bố kết quả nghiên cứu của Krag M và cộng sự (nghiên cứu SUP-ICU). Đây là một trong số các nghiên cứu lớn được mong chờ để cung cấp thêm dữ liệu quan trọng nhằm đánh giá cân bằng nguy cơ/lợi ích của việc dự phòng loét tiêu hóa do stress trên đối tượng bệnh nhân ICU. SUP-ICU là 1 nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm thực hiện tại châu Âu, được thiết kế phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi so sánh với placebo trên 3298 bệnh nhân (1645 bệnh nhân dùng pantoprazol, 1653 bệnh nhân dùng placebo). Tiêu đánh giá chính là tỷ lệ tử vong ở ngày 90 sau phân nhóm ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (31,1% ở nhóm pantoprazol, 30,4% ở nhóm placebo, RR = 1,02, khoảng tin cậy 95% = 0,91 - 1,13, p = 0,76). Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ tử vong khi phân tích dưới nhóm theo sốc, thở máy, bệnh lý đông máu, tiền sử bệnh gan, loại ICU (nội/ngoại) hay điểm SASP II. Trong thời gian điều trị tại Khoa ICU, 21,9% bệnh nhân ở nhóm sử dụng pantoprazol xuất hiện tối thiểu 1 biến cố quan trọng có ý nghĩa lâm sàng (xuất huyết tiêu hóa, viêm phổi, nhiễm Clotridium difficile hoặc nhồi máu cơ tim), tỷ lệ này ở nhóm placebo là 22,6%, RR = 0,96, khoảng tin cậy 95% = 0,83 - 1,11. Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa có ý nghĩa lâm sàng ở nhóm dùng pantoprazol là 2,5% so với 4,2% ở nhóm dùng placebo, RR = 0,58, khoảng tin cậy 95% = 0,40 - 0,86. Nghiên cứu SUP-ICU đã đưa ra kết luận, ở những bệnh nhân người lớn điều trị tại Khoa ICU có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, tỷ lệ tử vong ở ngày 90 và số biến cố quan trọng có ý nghĩa lâm sàng tương tự nhau giữa nhóm dùng pantoprazol và nhóm dùng placebo [3].

(Ảnh minh họa; Internet)

Bài bình luận trong Editorial đã chỉ ra một số hạn chế của nghiên cứu SUP-ICU như sử dụng tiêu chí tử vong là tiêu chí chính, chưa đánh giá được đầy đủ các yếu tố cá thể có thể làm gia tăng xuất huyết tiêu hóa. Hiệu lực thống kế chưa đủ để đánh giá tiêu chí phụ nhưng quan trọng là sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng vẫn ủng hộ cho việc dự phòng bằng PPI. Ngoài ra, thử nghiệm lâm sàng này không phân tầng bệnh nhân có hay không được nuôi ăn đường tiêu hóa - yếu tố góp phần giảm nguy cơ xuất huyết và có thể làm thay đổi kết quả nghiên cứu nhưng nhìn chung tỷ lệ bệnh nhân được nuôi ăn đường tiêu hóa cân bằng giữa hai nhóm. Kết quả nghiên cứu này mở ra một trang mới cho vấn đề đang được quan tâm, cho thấy sự cần thiết của phân tầng bệnh nhân có nguy cơ cao để áp dụng phác đồ dự phòng loét do stress, thực hiện thêm các nghiên cứu lâm sàng để đánh giá lợi ích - nguy cơ cũng như chi phí - hiệu quả của phác đồ dự phòng và xác định rõ vai trò bảo vệ hay ảnh hưởng bất lợi của việc nuôi ăn đường tiêu hóa [2], [4]. 

Hiện tại các hướng dẫn dự phòng loét do stress ở ICU rất đa dạng và còn chưa thống nhất. Khuyến cáo dự phòng loét tiêu hóa do stress của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ năm 1999 chưa được cập nhật [6]. Trong khi chờ đợi, một số bệnh viện như Stanford cũng đã xây dựng các hướng dẫn cụ thể về lựa chọn bệnh nhân để chỉ định phác đồ sử dụng [5].

Tài liệu tham khảo

1. Alhazzani W., Alshamsi F., et al. (2018), "Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a network meta-analysis of randomized trials", Intensive Care Med, 44(1), pp. 1-11.

2. Barkun A., Bardou M. (2018), "Proton-Pump Inhibitor Prophylaxis in the ICU - Benefits Worth the Risks?", N Engl J Med, pp.

3. Krag M., Marker S., et al. (2018), "Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU", N Engl J Med, pp.

4. Marker S., Krag M., et al. (2017), "What's new with stress ulcer prophylaxis in the ICU?", Intensive Care Med, 43(8), pp. 1132-1134.

5. Stanford Hospital and Clinics (2015), "Medication monitoring: Stress Ulcer Prophylaxis Clinical Guidelines", pp.

6. Ye Z. K., Liu Y., et al. (2016), "Critical Appraisal of the Quality of Clinical Practice Guidelines for Stress Ulcer Prophylaxis", PLoS One, 11(5), pp. e0155020.

Người tổng hợp; Nguyễn Hoàng Anh, Nguyễn Mai Hoa