Bệnh nhân bệnh thận mạn có nguy cơ suy giảm mức lọc cầu thận (MLCT) cấp tính cao hơn. Bên cạnh nguy cơ xuất hiện biến chứng trực tiếp do suy thận cấp tính (như tăng kali máu, quá tải dịch), MLCT giảm còn có thể gây độc tính do tích lũy những phân tử thuốc do giảm thải trừ. 

Một số tình huống lâm sàng nguy cơ cao

Sốt, nôn ói/tiêu chảy, nhịn ăn kéo dài, thời tiết nắng nóng, hoặc việc sử dụng một số loại thuốc (ví dụ: thuốc lợi tiểu, thuốc nhuận tràng...) đều là những yếu tố có nguy cơ gây mất nước, làm trầm trọng hơn tình trạng suy thận.

Mặc dù tăng huyết áp đóng vai trò quan trọng trong sự tiến triển của bệnh thận mạn (BTM), hạ huyết áp cũng có thể gây ảnh hưởng bất lợi đến chức năng thận. Tương tự như tình trạng mất nước, giảm dòng máu đến thận do hạ huyết áp có thể dẫn đến suy giảm cấp tính MLCT, đặc biệt ở những bệnh nhân đã mắc BTM từ trước. 

Một số thuốc điều trị tăng huyết áp còn gây suy giảm chức năng thận khi bắt đầu sử dụng hoặc tăng liều, do cơ chế tác dụng của thuốc.

Các thuốc có nguy cơ cao

Nhiều loại thuốc cũng làm gia tăng nguy cơ suy giảm cấp tính chức năng thận.

Một số thuốc có độc tính trực tiếp trên thận, có thể dự đoán trước và phụ thuộc vào liều dùng, điển hình là các kháng sinh như aminoglycosid và vancomycin.

Đối với một số thuốc khác,cơ chế miễn dịch là nguyên nhân gây độc tính trên thận không thể dự đoán nhưng hiếm gặp. Trong đó, viêm thận kẽ là một ví dụ điển hình, và có thể do một số thuốc ức chế bơm proton (PPI) hoặc kháng sinh beta-lactam.

Độc tính trên thận có thể xảy ra thông qua cơ chế gián tiếp: do cơ chế tác dụng, thuốc làm giảm tưới máu cầu thận như NSAID (ức chế tổng hợp prostaglandin) và thuốc lợi tiểu (giảm thể tích tuần hoàn). 

Một số thuốc có tác dụng bảo vệ thận về lâu dài nhưng vẫn có thể gây suy giảm cấp tính chức năng thận khi mới bắt đầu điều trị. Điển hình là thuốc ức chế men chuyển (ACEI), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB/sartan) (làm giảm áp lực trong cầu thận) và nhóm gliflozin (thuốc ức chế SGLT2) (làm giảm thể tích tuần hoàn)..

Một số thuốc gây độc tính trên thận theo cơ chế khác, bao gồm bisphosphonat, methotrexat, lithium và thuốc cản quang chứa iod.

Ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, nguy cơ độc tính bao gồm: tổn thương thận cấp tính (độc tính trên thận) và độc tính do thuốc tích tụ trong cơ thể giảm độ thanh thải qua thận (độc tính do thuốc). 

Khuyến cáo về phòng ngừa độc tính trên thận và độc tính do thuốc 

1. Bảo vệ thận

Đảm bảo cung cấp đủ nước cho cơ thể và đặc biệt chú ý kiểm soát tốt huyết áp, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có nhiều bệnh lý mắc kèm.

Phòng ngừa các nhiễm trùng, Hội đồng Y tế tối cao (Bỉ) xác định bệnh nhân BTM là nhóm đối tượng ưu tiên tiêm phòng cúm, phế cầu, virus hợp bào hô hấp (RSV) và COVID-19.

Hạn chế tối đa sử dụng các thuốc gây độc thận ở bệnh nhân BTM. Tuy nhiên, khi buộc phải kê đơn, có thể áp dụng một số biện pháp phòng ngừa như:

- Đảm bảo bù nước tốt.

- Điều chỉnh liều thuốc theo chức năng thận.

- Hạn chế thời gian điều trị càng nhiều càng tốt.

- Tránh phối hợp nhiều thuốc gây độc trên thận.

- Theo dõi chức năng thận sau khi bắt đầu dùng thuốc.

2. Chỉnh liều hoặc ngừng liều thuốc

Ở bệnh nhân BTM,cần điều chỉnh liều hoặc khoảng cách giữa các liều của một số thuốc để tránh độc tính thứ phát do tích lũy. Điều này càng quan trọng với các thuốc có khoảng điều trị hẹp và được thải trừ chủ yếu qua thận (ví dụ: thuốc chống loạn nhịp: digoxin, lithium). Một số thuốc chống chỉ định ở một số mức MLCT nhất định.

3. Tạm ngừng điều trị theo quy tắc “sick day rules”

Như đã đề cập, cần đặc biệt lưu ý nguy cơ mất nước trong mọi trường hợp mắc bệnh cấp tính. Do đó, việc tạm ngưng một số thuốc trong giai đoạn nguy cơ này ( "sick day rules" – quy tắc ngày bệnh) giúp giảm nguy cơ mất nước, đồng thời giảm nguy cơ độc tính của thuốc khi độ thanh thải thận giảm đột ngột.

Các thuốc chính cần tạm ngừng theo quy tắc "sick day rules" gồm: sulfonylurea, ACEI/sartan, thuốc lợi tiểu, metformin, NSAID, gliflozin.

Trong điều trị mạn tính, điều quan trọng là phải dùng lại các thuốc này sau khi các biến cố cấp tính đã được kiểm soát. Tuy nhiên, việc tạm ngừng này cũng có thể được tận dụng để đánh giá lại tính phù hợp của chỉ định.

4. Đánh giá lại tính phù hợp của điều trị và cân nhắc thuốc thay thế

Ngoài việc điều chỉnh liều có thể cần thiết, bệnh thận mạn xuất hiện yêu cầu cần đánh giá lại tính phù hợp của các thuốc điều trị và cân nhắc lựa chọn một thuốc thay thế an toàn hơn khi cần thiết.

Bảng dưới đây liệt kê các thuốc cần thận trọng khi có bệnh thận mạn: một số thuốc cần tránh sử dụng, một số khác cần chỉnh liều hoặc thậm chí phải ngừng tùy theo mức MLCT.