Case lâm sàng

Một bệnh nhân nữ 40 tuổi, bệnh thận giai đoạn cuối (nghi do viêm cầu thận mạn tính), được điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng trong 7 năm qua và bị vô niệu. Bệnh nhân đến khoa cấp cứu với tình trạng lú lẫn tiến triển tăng dần trong 3 ngày. Qua thăm khám, bệnh nhân có biểu hiện giảm chú ý, bồn chồn, nói ngọng, run hai bên và mất thăng bằng vùng thân mình. Các dấu hiệu thực thể đáng chú ý bao gồm các mụn nước khu trú ở vùng da do rễ thần kinh S1 bên phải chi phối và ở vùng bụng có ống thông Tenckhoff vẫn sạch. Bệnh nhân không sốt, huyết động ổn định; trương lực cơ, phản xạ và sức cơ ở tứ chiđều bình thường; không có dấu hiệu màng não. Các kết quả xét nghiệm điện giải đồ, pCRP, procalcitonin, số lượng bạch cầu và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) não đều trong giới hạn bình thường. Đơn thuốc thường dùng của bệnh nhân gồm telmisartan, carvedilol, nifedipin, epoetin beta, chế phẩm bổ sung sắt và calci acetat. Năm ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân đi khám do mắc bệnh zona thần kinh và được kê aciclovir đường uống với liều 800mg x 5 lần/ngày trong 1 tuần; bệnh nhân tuân thủ đúng liều. Bệnh nhân không sử dụng thêm bất kỳ chế phẩm bổ sung hay thuốc y học cổ truyền nào khác. 

Nguyên nhân gây ra các triệu chứng thần kinh ở bệnh nhân này được chẩn đoán là do tích lũy aciclovir gây độc tính trên thần kinh. Vì mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch đùi cấp cứu để tiến hành chạy thận nhân tạo. Triệu chứng lâm sàng cải thiện đáng kể sau một chu kỳ lọc máu thẩm tách siêu lọc và khỏi hoàn toàn sau chu kỳ thứ hai. Sau đó, bệnh nhân được tiếp tục phác đồ lọc màng bụng thường quy và xuất viện trong tình trạng sức khỏe ổn định. Thuốc aciclovir không được chỉ định lại do không còn cần thiết (triệu chứng bệnh zona chỉ ở mức độ nhẹ).

Độc tính thần kinh do aciclovir ở bệnh nhân lọc màng bụng

Aciclovir là một dẫn xuất nucleosid guanosin mạch hở được chỉ định để điều trị các bệnh do virus herpes. Khoảng 60% đến 90% lượng thuốc được thải trừ dưới dạng không đổi qua thận thông qua quá trình lọc tại cầu thận và bài tiết qua ống thận, do đó độ thanh thải của thuốc giảm đáng kể ở bệnh nhân suy thận. Thời gian bán thải của aciclovir là 2 đến 3 giờ ở người có chức năng thận bình thường nhưng kéo dài đến khoảng 20 giờ ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. 

Do đó, aciclovir có nguy cơ tích lũy và gây độc tính thần kinh khi sử dụng liều chưa được hiệu chỉnh ở bệnh nhân suy thận, đặc biệt là những bệnh nhân đang lọc màng bụng - nhóm đối tượng có độ thanh thải aciclovir rất thấp. Ở những bệnh nhân này, liều khuyến cáo là 800mg x 2 lần/ngày, với khoảng liều là 12 giờ. 

Độc tính thần kinh do aciclovir có thể biểu hiện với tình trạng lú lẫn, các triệu chứng tâm thần–thần kinh, rối loạn phát âm, giật cơ và thậm chí co giật. Ở bệnh nhân lọc máu có biểu hiện lú lẫn (như ca lâm sàng trên), chẩn đoán phân biệt có thể rất rộng, bao gồm đột quỵ, viêm não-màng não, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn điện giải và độc tính do thuốc. Vì vậy, việc đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng toàn diện là điều cần thiết. Trong trường hợp này, viêm não-màng não do virus varicella-zoster ít có khả năng xảy ra do do các mụn nước zona chỉ xuất hiện khu trú và không có các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Khi khó xác định nguyên nhân gây lú lẫn, có thể cần tiến hành chọc dò dịch não tủyđể loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng. 

Xử trí độc tính thần kinh do aciclovir

Ngoài việc ngừng sử dụng thuốc gây độc tính, chạy thận nhân tạo/thẩm tách siêu lọc cũng được sử dụng trong xử trí cấp cứu độc tính thần kinh do aciclovir ở bệnh nhân đang lọc màng bụng. Do aciclovir có khối lượng phân tử thấp (225 Dalton), tỷ lệ liên kết với protein huyết tương thấp (9–33%), thể tích phân bố thấp (0,6 L/kg) và độ tan trong nước cao, nên aciclovir được loại bỏ hiệu quả bằng phương pháp chạy thận nhân tạo. Một chu kỳ chạy thận nhân tạo tiêu chuẩn kéo dài 4 giờ có thể loại bỏ khoảng 50–60% lượng aciclovir trong cơ thể. Ngược lại, lọc màng bụng — phương pháp loại bỏ các chất hòa tan chậm và liên tục — có hiệu quả kém hơn. Một chu kỳ lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) kéo dài 24 giờ chỉ loại bỏ được chưa tới 10% lượng aciclovir trong cơ thể.

Dữ liệu cảnh giác dược tại Singapore

Tính đến ngày 01/09/2026, HSA đã tiếp nhận 11 báo cáo về biến cố bất lợi (AE) liên quan đến độc tính thần kinh hoặc có triệu chứng nghi ngờ độc tính thần kinh do aciclovir. Các AE này bao gồm bệnh lý não, thay đổi trạng thái tâm thần, hội chứng tiểu não và mê sảng. Trong đó có 8 bệnh nhân nữ và 3 bệnh nhân nam, với độ tuổi trung vị là 74 tuổi (từ 41 đến 89 tuổi) và năm bệnh nhân phải nhập viện. Có 04/11bệnh nhân được báo cáo đã hồi phục, trong khi kết cục của những bệnh nhân còn lại chưa được xác định tại thời điểm báo cáo. Đáng chú ý, có 03 bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối đang được điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng; trong đó, một bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng độc tính thần kinh mặc dù đã được sử dụng aciclovir với liều hiệu chỉnh theo chức năng thận. 

Các tác dụng bất lợi trên thần kinh là những AEđã được biết đến của aciclovir và được liệt kê trong tờ thông tin sản phẩmcủa các thuốcchứa aciclovir đã được đăng ký lưu hành tại Singapore. Các AE thần kinh thường gặp bao gồm đau đầu và chóng mặt; trong khi kích động, lú lẫn, run và mất điều hòalà những AE hiếm gặp hơn. Cần theo dõi chặt chẽ khi dùng thuốc ở người cao tuổi và bệnh nhân suy thận do nhóm đối tượng này có nguy cơ gặp AE thần kinh cao hơn. Các phản ứng này có thể hồi phục sau khi ngừng điều trị.

Khuyến cáo của HSA

Ca lâm sàng này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hiệu chỉnh liều đối với các thuốc được thải trừ qua thận, như aciclovir ở bệnh nhân đang lọc màng bụng. Việc xác định liều phù hợp theo chức năng thận ở những bệnh nhân này có thể phức tạp và không phải lúc nào cũng dễ xác định tại thời điểm kê đơn. Tuy nhiên, nhân viên y tế cần thận trọng khi kê đơn aciclovir, bằng cách đánh giá chức năng thận của bệnh nhân trước khi khởi trị. Nhân viên y tế được khuyến khích báo cáo các biến cố bất lợi nghi ngờ do aciclovir gây ra (như độc tính thần kinh) cho cơ quan quản lý.