Việc thực hiện giám sát sinh học đều đặn và chặt chẽ đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt cần lưu ý đến thời gian của việc lấy mẫu và nhận định kết quả.
Ca lâm sàng 1
Sử dụng quá liều heparin dẫn đến phải truyền máu
Bệnh nhân 69 tuổi, thường sử dụng thuốc kháng vitamin K (VKA) để điều trị hội chứng tăng đông máu. Vào ngày thứ 4 trước phẫu thuật, bệnh nhân được đổi sang sử dụng heparin calci để chuẩn bị phẫu thuật cắt thận. Vào ngày thứ 3 trước phẫu thuật, xét nghiệm aPTT được thực hiện nhằm điều chỉnh liều heparin nếu cần thiết, kết quả ghi nhận tỷ số aPTT là 2.3, do đó không cần phải hiệu chỉnh liều. Vào sáng ngày thứ 1 trước phẫu thuật, xét nghiệm INR ghi nhận chỉ số INR là 1.2. Không có sự điều chỉnh liều heparin trước khi bệnh nhân phẫu thuật. Vào ngày phẫu thuật, bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm lại aPTT và INR khi nhập viện. Tại phòng hậu phẫu, lượng máu bị mất qua ống dẫn lưu Redon được ghi nhận là hơn 500mL trong 2h. Do vậy, bệnh nhân phải được truyền máu. Tình trạng bệnh nhân ổn định vào buổi tối ngày can thiệp.
Nguyên nhân trực tiếp: Bệnh nhân đã sử dụng heparin calci với liều quá cao.
Nguyên nhân gốc rễ:
+ Vào ngày thứ 3 trước phẫu thuật, điều dưỡng lấy mẫu xét nghiệm aPTT chỉ 30 phút sau khi tiêm heparin, trong khi đó khuyến cáo hiện hành và y lệnh hướng dẫn lấy mẫu sau 4 đến 6 giờ, do đó không thu được kết quả đáng tin cậy làm căn cứ hiệu chỉnh liều. Dựa trên thực tế biến cố, hoàn toàn có thể cho rằng tỷ lệ aPTT đã cao hơn nhiều so với mức 2.3.
+ Bệnh nhân không nằm viện vào buổi tối trước ngày phẫu thuật, xét nghiệm aPTT và INR được thực hiện khi bệnh nhân nhập viện vào ngày phẫu thuật. Bệnh nhân là ca phẫu thuật đầu tiên trong ngày phẫu thuật theo lịch phẫu thuật nên không kịp có kết quả xét nghiệm đông máu trước khi phẫu thuật.
+ Cuộc phẫu thuật vẫn được tiến hành mặc dù chưa có kết quả INR của ngày phẫu thuật. Kết quả xét nghiệm ngày phẫu thuật được thông báo sau đó ghi nhận INR là 1.1 và tỷ số aPTT là 3, ngoài ngưỡng bình thường.
+ Trong quá trình phẫu thuật, một cái kẹp đã bị đặt không đúng vị trí gây chảy máu. Tình trạng chảy máu tăng lên do quá liều heparin. Kẹp đã được đặt lại trong lúc phẫu thuật.
Ca lâm sàng 2
Sử dụng quá liều thuốc kháng vitamin K dẫn đến tái nhập viện
Bệnh nhân 55 tuổi, đang sử dụng VKA dài ngày để điều trị rung nhĩ, ngoài ra có tiền sử tai biến mạch máu não. Bệnh nhân được phẫu thuật u đại tràng. Sau phẫu thuật, bệnh nhân tiếp tục sử dụng VKA và được chuyển tới cơ sở phục hồi chức năng. Tại thời điểm xuất viện, INR của bệnh nhân là 5. Bệnh nhân tái nhập viện vào tối cùng ngày do xuất hiện máu trong túi hậu môn nhân tạo, với INR lớn hơn 12.
Nguyên nhân trực tiếp: Bệnh nhân dùng quá liều VKA(fluindion).
Nguyên nhân gốc rễ
+ Do tiền sử tai biến mạch máu não, bệnh nhân bị rối loạn ngôn ngữ, nên việc giao tiếp gặp khó khăn.
+ Tuổi bệnh nhân dưới 65, do vậy không có sự đối chiếu thuốc trước khi phẫu thuật, điều này là phù hợp với các quy trình hiện hành tại cơ sở.
+ Bác sĩ nội trú không được giám sát chặt chẽ trong quá trình chăm sóc bệnh nhân vì hai bác sĩ phẫu thuật có mặt đang quá bận (do thời gian nghỉ lễ dẫn tới số lượng bác sĩ phẫu thuật giảm).
+ Liều thuốc thông thường của bệnh nhân (một phần tư hoặc nửa viên fluindion cách nhật) chưa được ghi chính xác trong hồ sơ. Bác sĩ thực tập kê đơn một viên fluindion mỗi ngày khi tái sử dụng thuốc, tức là gấp 2 đến 4 lần liều thông thường.
+ Mặc dù INR là 3 tại thời điểm 24 giờ và ở mức 5 tại 48 giờ sau phẫu thuật, nhưng liều thuốc vẫn không được điều chỉnh lại
+ Khoa xét nghiệm đã không gọi báo cho khoa lâm sàng khi ghi nhận kết quả INR bằng 5 ở một bệnh nhân hậu phẫu.
Ca lâm sàng 3
Sử dụng quá liều thuốc kháng vitamin K làm trầm trọng tình trạng tụ máu dưới màng cứng
Bệnh nhân 89 tuổi, sống tại viện dưỡng lão, chạy thận 3 lần mỗi tuần, được điều trị bằng VKA sau khi bị thuyên tắc phổi. Bệnh nhân được làm xét nghiệm INR, đơn vị xét nghiệm đã liên hệ để cảnh báo kết quả INR là 5.14. Bác sĩ tại trung tâm lọc máu chỉ định ngừng VKA và tái xét nghiệm sau 48 giờ. Trong lần xét nghiệm này, INR là 6.14. Bác sĩ yêu cầu không tái sử dụng VKA và tiếp tục xét nghiệm sau 48 giờ. Ba ngày sau đó, bệnh nhân bị trượt ngã ở viện dưỡng lão. Bệnh nhân được đưa đến khoa cấp cứu, kết quả chụp não cho thấy một khối máu tụ dưới màng cứng hai bên mạn tính, kèm theo xuất huyết mới. Chỉ số INR ổn định ở mức 2.73 trong những ngày tiếp theo, tuy nhiên bệnh nhân được ghi nhận bị yếu liệt tay trái và rối loạn nhận thức không gian và thời gian.
Nguyên nhân trực tiếp: Bệnh nhân dùng quá liều VKA (fluindion).
Nguyên nhân gốc rễ:
+ Yêu cầu dừng VKA của bác sĩ tại trung tâm lọc máu đã không được viện dưỡng lão thực hiện tại thời điểm INR lần đầu bằng 5.14 và lần thứ hai là 6.14. Rà soát phát hiện các vấn đề sau ở lần xét nghiệm thứ hai:
+ Hệ thống tự động báo kết quả của đơn vị xét nghiệm đã gặp trục trặc và không gửi kết quả này, khi đó nhân viên của đơn vị đã không lập tức phát hiện ra vấn đề.
+ Do đó, tới 19h cùng ngày, kết quả mới được thông báo chậm trễ cho bác sĩ tại trung tâm lọc máu.
+ Đơn vị xét nghiệm, bác sĩ, điều dưỡng tại trung tâm lọc máu và viện dưỡng lão chỉ liên lạc qua điện thoại. Bệnh án của bệnh nhân không ghi nhận các chỉ định ngừng thuốc của bác sĩ.Do hệ thống tự động báo kết quả của đơn vị xét nghiệm gặp trục trặc, không có báo cáo giấy nào được chuyển tới trung tâm lọc máu. Tới ngày hôm sau, không có ai ở trung tâm lọc máu biết chỉ số INR của bệnh nhân đang ở mức 6.14, do đó họ không thể thực hiện y lệnh ngừng thuốc cũng như không lên lịch tái xét nghiệm cho bệnh nhân trong vòng 48 giờ sau đó.
+ Trong đợt chạy thận hai ngày sau lần ngã này, trung tâm lọc máu chỉ nhận được một báo cáo không đầy đủ từ khoa cấp cứu, trong đó không có hình ảnh chụp chiếu, mặc dù trung tâm đã nhiều lần liên hệ với khoa cấp cứu. Do vậy, trung tâm không biết bệnh nhân có khối máu tụ và bị xuất huyết mới đây, nên đã không ngừng VKA.
+ Bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết đặc biệt cao. Một tháng trước khi bắt đầu sử dụng VKA, bệnh nhân đã bị ngã gây xuất huyết vùng trán bên trái và vùng đỉnh bên phải.
Các biện pháp dự phòng
Thuốc chống đông là nhóm thuốc quan trọng nhưng tiềm tàng nhiều nguy cơ với bệnh nhân. Khoảng 5.000 trường hợp tử vong mỗi năm được ghi nhận liên quan đến việc chảy máu do tác dụng của thuốc kháng vitamin K. Để tăng cường hiệu quả của điều trị chống đông, đồng thời kiểm soát/phòng ngừa nguy cơ chảy máu, cần thực hiện các biện pháp sau:
- Tuân thủ các khuyến nghị về thực hành tốt khi kê đơn thuốc chống đông;
- Đảm bảo việc giám sát sinh học đều đặn và phù hợp với loại thuốc chống đông được kê đơn. Xét nghiệm sau mỗi lần hiệu chỉnh liều:
+ Đối với heparin calci, việc lấy mẫu lần đầu tiên phải diễn ra chính xác giữa hai lần tiêm đầu tiên. Có thể sử dụng xét nghiệm thời gian thromboplastin một phần hoạt hoá (aPTT) và/hoặc định lượng hoạt tính kháng yếu tố Xa để đánh giá mức độ chống đông tùy theo từng trường hợp. Ngoài ra, động học tiểu cầu cần được kiểm soát đều đặn
+ Hiệu quả của thuốc chống đông kháng vitamin K được kiểm soát bằng cách xác định giá trị INR. Giá trị INR dao động trong phạm vi nhất định tương ứng với chỉ định điều trị và tuổi của mỗi bệnh nhân. Ở liều khởi đầu, thực hiện xét nghiệm thường xuyên cho đến khi INR đạt đến giá trị mong muốn và duy trì ổn định. Sau đó, thực hiện đều đặn việc xác định giá trị INR, thường là một lần mỗi tháng
- Tuân thủ các khuyến nghị về thực hành tốt lấy mẫu giám sát sinh học và đặc biệt là đảm bảo sự tuân thủ về thời gian lấy mẫu (nếu việc lấy mẫu được thực hiện quá sớm hoặc quá muộn sau khi sử dụng thuốc thì kết quả không đáng tin cậy);
- Chia sẻ thông tin giữa các nhân viên y tế và các phòng thí nghiệm phân tích sinh học y tế bằng cách:
+ Xây dựng và triển khai các quy trình cảnh báo, để thông tin ngay lập tức trong trường hợp kết quả nằm ngoài giá trị bình thường và điều chỉnh đơn thuốc nhanh chóng
+ Theo dõi một cách hệ thống các thay đổi về kê đơn liên quan đến kết quả sinh học hoặc khám lâm sàng của bệnh nhân
+ Báo cáo các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc chống đông xảy ra trong quá trình chăm sóc bệnh nhân (thư liên lạc và xuất viện, thư gửi...)
+ Phối hợp quản lý thuốc chống đông trước, trong và sau phẫu thuật bởi bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật
+ Phối hợp với bệnh nhân và người nhà chăm sóc bằng cách cung cấp thông tin liên quan đến việc sử dụng thuốc chống đông.
- Việc thực hiện giám sát sinh học đều đặn và chặt chẽ đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt cần lưu ý đến thời gian của việc lấy mẫu và nhận định kết quả.
Điểm tin: SV. Trần Thị Quỳnh Anh, SV. Vũ Thị Ngọc Mai
Hiệu đính: DS. Tăng Quốc An; Phụ trách: ThS. Nguyễn Mai Hoa