Ca lâm sàng 1
TỐC ĐỘ TRUYỀN KALI CLORID (KCL) QUÁ NHANH DẪN ĐẾN BỆNH NHÂN CẦN CHUYỂN SANG KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
Điều dưỡng thực tập đã thiết lập đường truyền 6 gam KCl để điều trị tình trạng hạ kali máu của bệnh nhân. Bệnh nhân sau đó được chuyển tới khoa hồi sức tích cực để theo dõi chặt chẽ do độc tính của KCl trên tim.
Nguyên nhân trực tiếp
Thời gian truyền KCl đã được thiết lập thành 1 giờ thay vì 24 giờ.
Nguyên nhân gốc rễ
Điều dưỡng giám sát không để ý khi kiểm tra lại tốc độ truyền do điều dưỡng thực tập thiết lập.
Đội ngũ điều dưỡng tại khoa có nhiều nhân viên làm thay ca và làm ngắn hạn do khối lượng công việc lớn khiến điều dưỡng mệt mỏi, dẫn đến nhiều người xin nghỉ phép.
Ca lâm sàng 2
ỐNG KCL VÀ GLUCOSE ĐỂ LẪN LỘN DẪN TỚI TỬ VONG
Sau khi truyền KCl cho bệnh nhân đầu tiên, y tá đã tiêm trực tiếp kali đường tĩnh mạch cho bệnh nhân thứ hai, khiến cho bệnh nhân này tử vong.
Nguyên nhân trực tiếp
Điều dưỡng tiêm tĩnh mạch dung dịch KCl thay vì dung dịch glucose như đã được kê đơn.
Nguyên nhân gốc rễ
- KCl không được bảo quản đúng cách và không được đánh dấu là chế phẩm thuốc có nguy cơ cao.
- Điều dưỡng đã lấy nhầm ống kali thay vì glucose, không kiểm tra lại tên thuốc và pha nhầm ống.
- Khoa cấp cứu vô cùng bận rộn.
- Lỗi máy tính đã làm tăng khối lượng công việc cho đội ngũ y tế và làm tăng số lượng công việc bị gián đoạn.
Ca lâm sàng 3
NGỪNG TIM DO SỬ DỤNG KCL KHÔNG ĐÚNG CÁCH
Bác sĩ chỉ định truyền KCl nhưng không ghi vào đơn thuốc. Sau khi thiết lập đường truyền, điều dưỡng nhận thấy kali bị thiếu và đã bổ sung thêm kali dẫn tới bệnh nhân tử vong.
Nguyên nhân trực tiếp
Do việc bổ sung thêm KCl không đúng quy trình. KCl đã được tiêm trực tiếp liều bolus.
Nguyên nhân gốc rễ
Việc chỉ định bằng lời và thay đổi đơn thuốc không được ghi nhận trong phần mềm. Do vậy đơn thuốc ban đầu không đầy đủ thông tin.
Nhân viên y tế chưa có nhiều kinh nghiệm (điều dưỡng thực tập và thay ca), họ không xác nhận lại thông tin từ điều dưỡng có kinh nghiệm.
Điều dưỡng và nhân viên y tế thực tập chưa được giám sát chặt chẽ.
Ca lâm sàng 4
HẠ KALI MÁU NGHIÊM TRỌNG KHI DÙNG KALI ĐƯỜNG UỐNG SAI CÁCH
Khi chuyển bệnh nhân từ đơn vị điều trị sang đơn vị chăm sóc theo dõi, việc chỉ định thuốc kali cho bệnh nhân chỉ được thực hiện bằng lời. Do đó, bệnh nhân được sử dụng dạng siro thay vì gói đơn liều. Chính vì vậy tình trạng hạ kali máu của bệnh nhân không được cải thiện.
Nguyên nhân trực tiếp
Bệnh nhân được kê đơn siro thay vì gói đơn liều dẫn đến sai liều lượng.
Nguyên nhân gốc rễ
- Đơn thuốc không ghi liều lượng của gói dung dịch uống.
- Cơ sở chăm sóc theo dõi hết chế phẩm gói dung dịch uống.
- Không có thông tin hoặc quy trình nào thông báo về tình trạng thiếu hàng và các chế phẩm thay thế bởi bộ phận dược và bộ phận kho.
- Bác sĩ không thay đổi đơn thuốc khi biết về việc thay thế thuốc khác cho bệnh nhân.
- Hai dạng bào chế không tương đương nhau.
- Điều dưỡng xác nhận sử dụngchế phẩm gói dung dịch uống cho bệnh nhân trên phần mềm trong khi đó bệnh nhân được sử dụng siro.
- Điều dưỡng không được thông báo rằng dược sĩ vẫn làm việc sau 5h chiều và cuối tuần.
CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA BIẾN CỐ TRÊN XẢY RA
Cần đánh giá nguy cơ khi kê đơn KCl. Do vậy, các nhân viên y tế nên quản lý việc đánh giá thường xuyên các chế phẩm thuốc có chứa KCl. Pháp và một số quốc gia đã đưa ra khuyến cáo về quản lý sử dụng kali clorid. Những khuyến cáo này không hoàn toàn tương đương về mặt hiệu quả để đảm bảo an toàn của bệnh nhân. Trong số các biện pháp hiện có, cần phân biệt:
• Các biện pháp có hiệu quả ở mức cao như:
– Quản lý những đối tượng được cho phép và/hoặc hạn chế sử dụng KCl (chuyển KCl từ khoa điều trị về dự trữ tại nhà thuốc bệnh viện hoặc tại các khoa phòng riêng biệt như khoa cấp cứu, hồi sức tích cực, chăm sóc đặc biệt).
– Tự động chuẩn hóa các quy trình kê đơn, đặc biệt là khi sử dụng phần mềm hỗ trợ kê đơn.
• Các biện pháp có hiệu quả ở mức trung bìnhnhư:
– Nhắc nhở, lên danh sách kiểm tra, kiểm tra chéo(quy trình bảo quản và chuẩn bị thuốc, kiểm tra chéo tất cả các bước trong quy trình,..).
– Đơn giản hóa việc quản lý các loại thuốc này (hạn chế và chuẩn hóa các loại thuốc chứa KCl và nồng độ có sẵn tại đơn vị, tổ chức lại việc lưu trữ thuốc bằng cách tăng cường dán nhãn cho tủ lưu trữ).
Luôn ưu tiên sử dụng kali đường uống nếu phù hợp trên lâm sàng.
Luôn pha loãng dung dịch kali trước khi tiêm truyền.
Nguồn: flash_who_says_potassium_kci_says_maximum_vigilance.pdf (has-sante.fr)
Điểm tin: SV. Đoàn Vũ Thùy Dương, SV. Trần Phương Thảo
Hiệu đính: DS. Nguyễn Hà Nhi; Phụ trách: ThS. DS. Nguyễn Mai Hoa