Vô ý tiêm nhầm acid tranexamic vào tủy sống có thể khiến bệnh nhân bị tổn thương đặc biệt nghiêm trọng; trong một cuộc rà soát quốc tế, khoảng 50% trường hợp (n=21) dẫn đến tử vong. Những bệnh nhân sống sót vẫn thường phải chịu những ảnh hưởng kéo dài sau sự cố, bao gồm suy nhược thần kinh. Một bệnh nhân bị tiêm nhầm acid tranexamic vào tủy sống đã gửi báo cáo đến Chương trình báo cáo người tiêu dùng -SafeMedicationUse.ca- của ISMP Canada. Bệnh nhân này yêu cầu chia sẻ câu chuyện của mình để không ai phải trải qua sự cố tương tự.
MÔ TẢ BIẾN CỐ
Bệnh nhân đã được lên kế hoạch cho một thủ thuật phẫu thuật chỉnh hình. Trong phòng phẫu thuật, bệnh nhân được chỉ định gây tê tủy sống bằng thuốc gây tê cục bộ bupivacain (Hình 1) nhưng lại bị tiêm nhầm acid tranexamic. Người bệnh cho biết họ cảm thấy đau đớn cực độ và có những cử động bất thường trong quá trình phẫu thuật, đồng thời bị lên cơn co giật trong phòng hậu phẫu. Cả nhóm gây mê và nhóm phẫu thuật đều không phát hiện ra sai sót vào lúc đó. Chỉ đến khi sai sót lại xảy ra khi một thủ thuật khác được thực hiện vào cùng ngày thì sai sót đó mới được phát hiện.
HÌNH 1. Các sản phẩm acid tranexamic (bên trái) và bupivacain (bên phải) liên quan đến sự cố được mô tả.
Sau sự cố, bệnh nhân phải nằm liệt giường và chịu những cơn đau mạn tính mức độ cực kỳ nghiêm trọng. Người bệnh cho biết sai sót này đã ảnh hưởng lâu dài và đáng kể đến chất lượng cuộc sống của chính họ và gia đình.
BỐI CẢNH
Acid tranexamic là một thuốc chống tiêu fibrin, có sẵn ở cả dạng uống và dạng tiêm. Dạng thuốc tiêm chỉ dùng để tiêm tĩnh mạch (IV) và thường được chỉ định để kiểm soát tăng tiêu fibrin cục bộ nguy cơ dẫn đến chảy máu nghiêm trọng. Acid tranexamic sẽ gây độc thần kinh nếu được tiêm vào tủy sống. Khi mà acid tranexamic ngày càng được sử dụng phổ biến để cầm máu trong sản khoa, phẫu thuật chỉnh hình và chấn thương thì các nhân viên y tế bắt buộc phải nhận thức được về khả năng xảy ra sai sót và hậu quả nghiêm trọng của nó.
Vào năm 2020, Mạng lưới Cảnh báo Quốc gia (NAN) tại Hoa Kỳ đưa ra một cảnh báo để nhấn mạnh các trường hợp sử dụng acid tranexamic nhầm đường dùng nguy hiểm. Các sự cố được báo cáo xảy ra do nhầm lẫn acid tranexamic với thuốc gây tê cục bộ được đóng trong lọ như bupivacain và ropivacain (Hình 2). Đánh giá quốc tế về các trường hợp đã chỉ ra nguyên nhân của các sai sót này là do hình thức các lọ thuốc tương tự nhau giữa acid tranexamic với các thuốc khác và yếu tố con người. Một báo cáo trường hợp của Canada về việc sử dụng acid tranexamic vào khoang ngoài màng cứng đã được chia sẻ gần đây.
HÌNH 2. Acid tranexamic (sản phẩm giữa) và thuốc gây tê cục bộ (bupivacain ở bên trái và ropivacain ở bên phải) liên quan đến
sự cố nhầm lẫn thuốc trong Cảnh báo của NAN Hoa Kỳ.
BÀN LUẬN
Bệnh viện đã cung cấp cho ISMP Canada thông tin quan trọng về hoàn cảnh xảy ra sự cố và biện pháp làm giảm nguy cơ lặp lại sai sót. Vào thời điểm sự cố xảy ra, cả acid tranexamic và bupivacain đều được bảo quản trong cùng một ngăn của tủ thuốc. Khi lấy thuốc ra khỏi ngăn kéo nhãn lọ đã được kiểm tra kỹ, tuy nhiên theo phân tích của bệnh viện về sự cố, thiên kiến xác nhận (tức là xu hướng nhìn thấy thông tin xác nhận mong muốn) khiến cho acid tranexamic bị lấy ra thay vì bupivacain. Kiểm tra một thùng đã mở của các lọ bị loại bỏ (sau khi bệnh nhân thứ hai bị ảnh hưởng) xác nhận rằng acid tranexamic đã bị sử dụng nhầm cho bệnh nhân đầu tiên.
Kể từ đó, bệnh viện đã liên hệ chặt chẽ với bệnh nhân và gia đình để chia sẻ một số biện pháp đã được thực hiện để ngăn ngừa sai sót lặp lại. Bệnh viện đã nhận thấy tầm quan trọng của việc hành động nhanh chóng và bổ sung các biện pháp giảm thiểu nguy cơ. Một cảnh báo an toàn ngay lập tức được gửi đến toàn bệnh viện và chia sẻ trên toàn khu vực, bao gồm các biện pháp sau:
- Nâng cao cảnh giác với việc chỉnh liều, chuẩn bị, và sử dụng các loại thuốc qua đường tủy sống/ngoài màng cứng.
- Có hai người kiểm tra các lọ thuốc trước khi tiêm tủy sống/ngoài màng cứng. Việc kiểm tra bao gồm xác minh tên thuốc, nồng độ, hạn sử dụng và kiểm tra lần cuối lọ thuốc trước khi sử dụng.
- Dán nhãn cảnh báo trên lọ acid tranexamic để cung cấp thêm dấu hiệu trực quan.
Bệnh viện cũng thực hiện một biện pháp khác là cung cấp ống thuốc tiêm thủy tinh acid tranexamic (Hình 3) để phân biệt với các lọ thuốc khác. Tuy nhiên, bệnh viện thừa nhận một mình sự thay đổi này là không đủ để ngăn chặn sai sót. Sự nhầm lẫn giữa ống tiêm acid tranexamic và thuốc gây tê cục bộ đã được báo cáo trong một trường hợp và trong đánh giá quốc tế.
HÌNH 3. Một ví dụ về acid tranexamic được đặt trong ống thuốc.
KHUYẾN CÁO
Vô ý sử dụng các loại thuốc tiêm tĩnh mạch qua đường thần kinh (tủy sống hoặc ngoài màng cứng) là một vấn đề đáng lo ngại trong thời gian gần đây. Rút kinh nghiệm từ sự cố này, cùng với việc tham khảo các khuyến cáo trước đây để giảm nguy cơ mắc sai sót, qua đó cải thiện việc sử dụng acid tranexamic an toàn.
Bảo quản và phân phối
Bảo quản riêng các loại thuốc dùng để tiêm tĩnh mạch với các loại thuốc dùng trên trục thần kinh (ví dụ: thuốc gây tê cục bộ)
Bảo quản lọ thuốc để nhân viên y tế có thể nhìn thấy nhãn trước khi lấy thuốc. Ví dụ, khi các lọ được cất trong ngăn kéo, chúng phải được nằm trên một mặt phẳng, có thể nhìn thấy nhãn, thay vì đặt thẳng đứng (chỉ có thể nhìn thấy nắp lọ).
Thông báo bất kỳ thay đổi nào trong việc phân phối thuốc với tất cả các bên liên quan của bệnh viện và trong các cuộc họp nhóm về an toàn thuốc tại đơn vị trước khi sản phẩm mới được phân phối.
Tham khảo ý kiến của các bên liên quan khi cân nhắc các thay đổi của nhà phân phối thuốc để tránh khả năng đặt các loại thuốc trông giống nhau ở cùng một nơi.
Cân nhắc đặt các bảng chỉ dẫn bổ sung ở những nơi thích hợp (ví dụ: tủ pha chế tự động, tủ bảo quản) để truyền đạt thông tin về việc đóng gói và dán nhãn sản phẩm mới.
Sản phẩm và trang thiết bị
Cân nhắc các biện pháp bảo vệ bổ sung cho các thuốc cần cảnh giác cao, bao gồm cả việc dán nhãn cảnh báo.
Bao gồm một cảnh báo nổi bật trên nhãn acid tranexamic có nội dung “CHỈ DÙNG TIÊM TĨNH MẠCH”.
Cân nhắc việc gắn một nhãn phụ trên nắp lọ ghi “Acid Tranexamic”.
Sử dụng thiết bị (ví dụ: ống tiêm và ống truyền dịch) có đầu nối dành riêng cho tuyến thần kinh (ví dụ, khóa non-Luer) cho tủy sống/ngoài màng cứng
Khuyến khích các nhà phân phối thuốc cung cấp thuốc tiêm acid tranexamic ở dạng pha loãng trong một túi nhỏ để truyền tĩnh mạch, như được bán trên thị trường các quốc gia khác (Hình 4).
HÌNH 4. Ví dụ về acid tranexamic dạng túi nhỏ.
Quy trình trong phòng phẫu thuật
Tiến hành kiểm tra kỹ lưỡng độc lập đối với bất kỳ loại thuốc nào dùng trên trục thần kinh (người thứ haicheck chéohoặc máy đọc mã vạch).
Đọc to nhãn thuốc kết hợp các khoảng dừng hợp lý trong quá trình kiểm tra có thể sẽ hữu ích.
Đánh giá kịp thời các phản ứng, hành vi bất thường hoặc bất ngờ của bệnh nhân trong phòng phẫu thuật để xác định phản ứng có hại của thuốc hoặc sai sót trong sử dụng thuốc, đặc biệt khi thuốc được sử dụng qua đường thần kinh.
Phát triển một phương pháp xử lý trong phòng phẫu thuật cho phép xem xét các lọ đã bị loại bỏ sau một sự cố nghiêm trọng, đồng thời đảm bảo tuân thủ các chính sách xử lý chất thải y tế.
Do sự phức tạp và thay đổi trong việc bố trí phòng mổ, các quy trình và thực hành, mỗi bệnh viện sẽ cần phát triển phương pháp tiếp cận đa hướng của riêng mình để tối ưu hóa việc sử dụng an toàn acid tranexamic.
Nguồn: https://ismpcanada.ca/wp-content/uploads/ISMPCSB2022-i6-Tranexamic-Acid-Spinal-Anesthesia.pdf
Điểm tin: CTV. Nguyễn Phương Thảo, CTV. Nguyễn Thị Thu Hằng, CTV. Tăng Quốc An
Phụ trách: ThS.DS. Nguyễn Thị Tuyến
