Bệnh thận mạn tính do suy giảm chức năng thận ảnh hưởng đến khoảng 3% dân số Canada. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, thường dẫn đến cần lọc máu hoặc ghép thận, có thể là hậu quả của suy giảm chức năng thận tiến triển nặng hơn. Nhiều loại thuốc nên tránh hoặc kê đơn với liều thấp hơn cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận để ngăn ngừa độc tính. Việc kê đơn có thể phức tạp hơn do dùng nhiều loại thuốc và các bệnh đồng mắc, chẳng hạn như rối loạn chức năng gan. Bản tin này mô tả các phát hiện từ 2 biến cố có hại liên quan đến bệnh nhân được kê đơn methotrexate trong khi đang được lọc máu.
BIẾN CỐ
Biến cố thứ nhất : Một bệnh nhân đang được thẩm phân phúc mạc (lọc màng bụng) bị bùng phát rối loạn viêm và một bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp đã kê đơn methotrexate để điều trị. Methotrexate đã không được nhập vào hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) của bệnh nhân, và bộ phận lọc màng bụng không được thông tin rằng thuốc đã được bắt đầu sử dụng. Trước khi cấp phát đơn thuốc, dược sĩ cộng đồng, người biết về tình trạng thận của bệnh nhân, đã liên hệ với bác sĩ chuyên khoa xương khớp đề nghị giảm liều methotrexate; bác sĩ đã đồng ý với việc giảm liều methotrexate trên bệnh nhân này. Tuy nhiên, liều lượng methotrexate vẫn quá cao và bệnh nhân phải nhập viện vì bị giảm các dòng tế bào máu và viêm niêm mạc.
Biến cố thứ 2: Một bệnh nhân đang được chạy thận nhân tạo đã tử vong ngay sau khi bắt đầu sử dụng methotrexate. Nguyên nhân tử vong của bệnh nhân được cho là nhiễm khuẩn vì giảm các dòng tế bào máu do methotrexate.
BỐI CẢNH
Thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo thường được thực hiện ở những bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối. Bệnh nhân đang lọc máu được hỗ trợ bởi các bộ phận chăm sóc liên ngành chuyên biệt, có chuyên môn sâu. Vì đơn vị lọc máu cung cấp hướng dẫn cho bệnh nhân về quản lý các thuốc đang sử dụng, nên việc bệnh nhân (và các nhân viên y tế) thông báo cho đơn vị lọc máu bất cứ khi nào có thay đổi đối với phác đồ điều trị, đặc biệt là khi thêm một loại thuốc mới là vô cùng quan trọng.
Methotrexate là thuốc chống ung thư và ức chế miễn dịch. Thuốc này được chỉ định để điều trị một số bệnh ung thư nhất định và như một loại thuốc điều biến miễn dịch (DMARD) để điều trị các rối loạn viêm khớp; đôi khi methotrexate được sử dụng với chỉ định ngoài nhãn để điều trị các rối loạn khác liên quan đến hệ thống miễn dịch. Methotrexate thải trừ chính qua thận, do đó cần hiệu chỉnh liều đối với bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận. Tích lũy methotrexate trong cơ thể có liên quan đến gia tăng tỷ lệ các phản ứng có hại như viêm niêm mạc, viêm miệng, tổn thương gan, và các ảnh hưởng về huyết học, bao gồm thiếu máu, giảm tiểu cầu, thiếu máu bất sản và ức chế tủy xương.
BÀN LUẬN
Phân tích 2 sự cố trên đã xác định một số yếu tố góp phần dẫn đến việc sử dụng methotrexate không hợp lý trên bệnh nhân đang được lọc máu. Các cán bộ y tế có thể gặp phải các vấn đề tương tự khi kê đơn các loại thuốc cần hiệu chỉnh liều khác cho bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận.
• Những thách thức trong liên lạc thông tin giữa các nhân viên y tế đang chăm sóc bệnh nhân
Trong cả hai trường hợp, bệnh nhân được kê đơn methotrexate khi đang được lọc máu. Người kê đơn đã không liên lạc với bác sĩ thận học hoặc đơn vị lọc máu của bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị bằng loại thuốc có nguy cơ cao này. Trong sự cố đầu tiên, dược sĩ cộng đồng đã nhận ra nguy cơ độc tính liên quan đến rối loạn chức năng thận và đề nghị với bác sĩ thấp khớp đã kê đơn về việc thay đổi liều lượng cho bệnh nhân; tuy nhiên đơn vị thẩm phân phúc mạc đã không tiếp nhận được thông tin đó. Trong sự cố thứ hai, không rõ liệu dược sĩ cộng đồng cấp phát methotrexate có biết rằng bệnh nhân đang được lọc máu hay không. Một cuộc khảo sát ở Canada do một phòng khám thận thực hiện cho thấy hơn hai phần ba dược sĩ cộng đồng không biết rằng bệnh nhân của phòng khám thận đến nhà thuốc của họ.
• Thiếu hiểu biết về hiệu chỉnh liều methotrexate trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận
Trong cả hai trường hợp, các cán bộ y tế có thể không nhận ra rằng methotrexate được chống chỉ định hoặc cần điều chỉnh liều khi sử dụngcho bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối. Ví dụ, theo các chuyên khảo về sản phẩm của Canada, methotrexate được chống chỉ định cho bệnh nhân suy thận nặng bao gồm bệnh thận giai đoạn cuối có hoặc không chạy thận. Tuy nhiên, vào thời điểm xảy ra sự cố, các nguồn thông tin khác đã đưa ra những cảnh báo không rõ ràng hoặc không nêu bật methotrexate như một loại thuốc cần thận trọng đối với bệnh nhân đang lọc máu.
• Phần mềm kiểm tra tương tác thuốc - bệnh chưa được phát triển
Phần mềm được thiết kế để kiểm tra tương tác thuốc - bệnh không có mặt trong tất cả các hệ thống và có thể không được sử dụng nhất quán. Người dùng (cả người kê đơn và dược sĩ) thường dựa vào bệnh nhân để thông báo về tình trạng y tế, dị ứng và danh sách thuốc của bệnh nhân. Có cơ hội để cải tiến việc sử dụng công nghệ để hỗ trợ truyền thông thông tin về thuốc.
Trong sự cố đầu tiên, đơn thuốc methotrexate không được đưa vào EMR. Do đó, phần mềm kiểm tra tương tác sẽ không thể tạo ra cảnh báo tương tác thuốc - bệnh ở loại thuốc này.
KHUYẾN NGHỊ
Tất cả các cán bộ y tế
• Đối với bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối:
- thường xuyên xem xét lại các loại thuốc của họ, đặc biệt khi bắt đầu sử dụng một loại thuốc mới;
- ghi lại tất cả các thay đổi về thuốc trong bệnh án / hồ sơ thuốc của bệnh nhân và EMR; và
- xác nhận sự phù hợp của bất kỳ loại thuốc mới nào với bác sĩ hoặc dược sĩ chuyên khoa thận.
• Chia sẻ danh sách thuốc cập nhật với tất cả các cán bộ y tế đang chăm sóc bệnh nhân.
Bác sĩ kê đơn
• Khi xem xét một loại thuốc mới cho bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối (đặc biệt là thuốc có nguy cơ cao), hãy xác minh tính phù hợp của thuốc đó và / hoặc sự cần thiết phải hiệu chỉnh liều với bộ phận phụ trách lọc máu của bệnh nhân trước khi kê đơn thuốc.
- Ghi thông tin về chức năng thận của bệnh nhân trên đơn thuốc.
• Khi kê đơn methotrexate, hãy lập một bản kế hoạch theo dõi độc tính trên thận, nhiễm độc gan và suy tủy.
Các cán bộ y tế ở đơn vị thận/lọc máu
• Cân nhắc các cơ hội để hỗ trợ cải thiện vấn đề trao đổi thông tin giữa các cán bộ y tế đang chăm sóc bệnh nhân, bao gồm cả dược sĩ cộng đồng.
• Yêu cầu bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối, bất kể đang ở tình trạng lọc máu hay không, cần:
- thông báo tình trạng y tế này khi tìm cách điều trị từ bác sĩ ngoài đơn vị điều trị bệnhthận/lọc máu; và
- liên hệ với đơn vị điều trị bệnhthận/lọc máu trước khi sử dụngmột loại thuốc mới.
Dược sĩ cộng đồng và dược sĩ nhà thuốc
• Chuẩn hóa quy trình nhập đơn thuốc mới để đảm bảo rằng bệnh nhân được hỏi về những thay đổi trong sức khỏe của họ, bao gồm cả những thay đổi trong chức năng thận.
• Bật hoặc điều chỉnh chức năng kiểm tra tương tác thuốc - bệnh trong hệ thống phần mềm dược.
• Đối với bất kỳ bệnh nhân nào có hồ sơ thuốc gợi ý bệnh thận, hãy hỏi về chức năng thận của họ bất cứ khi nào họ mua đơn thuốc. Thông thường, bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối đang dùng các chất bổ sung như chất tương tự vitamin D (nhưcalcitriol, alphacalcidol), sắt, chất kết dính phốt phát (nhưcanxi, sevelamer), erythropoietin và vitamin (như Replavite).
• Xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh thận (nhưngười bị tăng huyết áp hoặc đái tháo đường) và định kỳ hỏi về chức năng thận của trên những đối tượng này.
Các nhà cung cấp phần mềm dược/EMR
• Kết hợp danh sách tổng hợp các chẩn đoán y khoa và phương thức điều trị (ví dụ: “bệnh thận mãn tính” và “lọc máu”) trong danh sách lựa chọn cho các tình trạng bệnh.
• Tham khảo tài liệu chuyên khoa để biết thông tin tổng hợp về các bệnh phổ biến, chẳng hạn như bệnh thận mãn tính, cho phép phân loại các mức độ để chỉ ra mức độ nghiêm trọng của tương tác với một số loại thuốc nhất định (tương tự như xếp hạng nguy cơ nhẹ, trung bình và nghiêm trọng trong hệ thốngkiểm tra tương tác thuốc - thuốc).
Các nhà thông tin thuốc
• Để hỗ trợ các cán bộ y tế, cần tối ưu hóa thông tin được trình bày trong các nguồn thông tin về thuốc (nhưchuyên khảo về sản phẩm, tài liệu tham khảo về liều lượng thuốc chuyên khoa cho thận) để sử dụng thuốc an toàn ở người suy thận.
KẾT LUẬN
Việc hiệu chỉnh liều thuốc phùhợp ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận tiếp tục là một thách thức. Các kết quả phân tích được mô tả trong bản tin này nhấn mạnh sự cần thiết phải tham khảo ý kiến từ các nguồn chính (như bác sĩ, dược sĩ chuyên khoa thận, danh sách các loại thuốc cần tránh trong bệnh thận giai đoạn cuối và lọc máu) và tầm quan trọng của việc trao đổi thông tin giữa các cán bộ y tế và người bệnh. Việc tăng cường sử dụng sự hỗ trợ và các chức năng trong hệ thống phần mềm (ví dụ, tại các phòng khám, văn phòng kê đơn và nhà thuốc) có thể hỗ trợ xác định các loại thuốc chống chỉ định hoặc cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối.
Điểm tin: CTV. Hoàng Hải Linh, CTV. Vương Thị Hương, Ths.Ds.Nguyễn Thị Tuyến