Rocuronium lọ 50mg/5mL của Auro Pharma Inc. có cảnh báo “Tác nhân gây liệt” trên nắp nhưng không có cảnh báo này trên vòng đệm sắt. Cần có các giải pháp để giảm thiểu nguy cơ sai sót khi sử dụng thuốc chẹn thần kinh-cơ, cụ thể như ghi cảnh báo lên nhãn lọ và cảnh báo nhân viên y tế.

Rocuronium là một thuốc chẹn thần kinh cơ thường được sử dụng trong chăm sóc tích cực. Thuốc chẹn thần kinh cơ là nhóm thuốc phải cảnh giác cao khi sử dụng, vì việc sử dụng nhầm lẫn có thể dẫn đến tàn tật nặng nề và tử vong.

Theo khuyến cáo, thuốc chẹn thần kinh-cơ ở Canada cần có cảnh báo ghi rõ ràng ở nhãn, nắp, và vòng đệm sắt. Sản phẩm của Auro không có cảnh báo trên vòng đệm sắt, cũng như không ghi rõ cảnh báo trên phần chính của nhãn lọ. Sản phẩm cũng thiếu nhãn màu đỏ và vòng đệm sắt màu đỏ với chữ cảnh báo màu trắng như khuyến cáo (Hình 1). Điều này làm tăng nguy cơ sản phẩm bị sử dụng nhầm.

Hình 1. Lọ rocuronium của Auro không có cảnh báo trên vòng đệm sắt và không ghi rõ cảnh báo trên phần chính của nhãn lọ

Về phía Auro, NSX cho biết họ sẽ thay đổi nắp, vòng đệm và nhãn lọ theo đúng khuyến cáo (Hình 2). Tuy nhiên, trước khi thay đổi được thực thi, các bệnh viện vẫn sẽ phải sử dụng sản phẩm hiện có.

Hình 2. Nhãn lọ và vòng đệm sắt thay đổi dự kiến

Trong thời gian trước khi hết sản phẩm hiện có và nhập về sản phẩm mới, các bệnh viện nên thực hiện các biện pháp sau:

- Dãn nhãn phụ ghi cảnh báo “Tác nhân gây liệt” lên lọ thuốc.

- Xem xét cách lưu trữ và nơi lưu trữ sản phẩm để đảm bảo cảnh báo được thể hiện rõ ràng.

- Đánh giá nguy cơ nhầm lẫn thuốc với sản phẩm khác có bề ngoài tương tự ở khoa Dược, phòng Hồi sức cấp cứu và những địa điểm có thể sử dụng rocuronium.

- Nếu có thể, sử dụng công nghệ quét mã vạch trong suốt quá trình sử dụng thuốc.

- Cảnh báo nhân viên về nguy cơ xảy ra sai sót.

Nguồn: https://www.ismp-canada.org/download/safetyBulletins/2021/ISMPCSB2021-i5-ALERT-Rocuronium.pdf

Điểm tin: CTV. Tăng Quốc An; CTV. Nguyễn Hà Nhi, ThS.DS. Nguyễn Thị Tuyến