Khái quát
Phẫu thuật tiêu hóa để giảm cân ngày càng trở nên phổ biến. Phẫu thuật với mục đích giảm cân và phẫu thuật để điều trị các bệnh lý đường ruột như viêm ruột đều có khả năng ảnh hưởng đáng kể đến dược động học của thuốc, trong đó có sự hấp thu.
Các tác động tiềm ẩn của việc phẫu thuật đường tiêu hóa đối với dược động học của thuốc khá phức tạp. Thông thường, giảm hấp thu sẽ dẫn đến giảm hiệu quả của thuốc nhưng rất dễ bị bỏ qua do những nhầm tưởng thuốc thiếu hiệu quả. Hiện có rất ít dữ liệu liên quan đến vấn đề này trong y văn.
Phẫu thuật giảm cân
Thường phân loại thành phẫu thuật giúp hạn chế lượng thức ăn (thắt đai dạ dày và cắt vạt dạ dày), phẫu thuật giúp giảm hấp thu hoặc kết hợp cả hai như phẫu thuật nối tắt dạ dày kiểu Roux-Y. Các ca phẫu thuật giúp hạn chế lượng thức ăn làm giảm khối lượng thức ăn tiêu thụ cùng một lúc. Phẫu thuật giúp giảm hấp thu do tạo ra sự chuyển hướng của thức ăn qua các phần của đường tiêu hóa.
Phẫu thuật đường ruột
Phẫu thuật các bệnh lý đường ruột có thể làm thay đổi giải phẫu bề mặt đường tiêu hóa, sinh lý học và chiều dài ruột. Chiều dài ruột rút ngắn do phẫu thuật đều có khả năng làm giảm hấp thụ thuốc. So với bệnh nhân bị u ruột non, bệnh nhân cắt đại tràng ít gặp vấn đề về hấp thu hơn với cùng liều lượng và dạng bào chế thuốc thông thường. Tổn thương bề mặt ruột hoặc lưu lượng máu qua ruột cũng có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc.
Ảnh hưởng đến dược động học
Hấp thu
Mặc dù thuốc có thể được hấp thu trên toàn bộ đường tiêu hóa, nhưng hầu hết sự hấp thu xảy ra chủ yếu ở ruột non do diện tích bề mặt lớn, lưu lượng máu tương đối cao và pH tối ưu. Sự hấp thu ở đại tràng được áp dụng với các thuốc được bào chế có tác dụng kéo dài hoặc giải phóng chủ yếu tại đại tràng.
Giải phóng (phân rã viên nén hoặc viên nang) và hòa tan hoạt chất là hai bước đầu tiên của quá trình hấp thu. Sự phân rã của thuốc thường bắt đầu ở dạ dày, song cũng có một số thuốc được hấp thu tại đây. Giảm diện tích bề mặt dạ dày dẫn đến thời gian di chuyển thuốc qua dạ dày ngắn hơn và giảm tiết axit ảnh hưởng quan trọng đến quá trình hòa tan hoạt chất. Thể tích dạ dày nhỏ hơn có thể làm giảm sự hấp thu do giảm thể tích dung môi hòa tan thuốc. Thuốc được bào chế dưới dạng bao tan trong ruột có thể cần môi trường axit dạ dày để hòa tan lớp bao trước khi hấp thu hoạt chất tại ruột. Giảm lượng thức ăn cũng gây giảm hấp thu các thuốc cần thức ăn để tăng sinh khả dụng, ví dụ như rivaroxaban.
Các phẫu thuật thay đổi giải phẫu ruột hoặc cắt ngắn ruột có thể làm giảm hấp thu các loại thuốc thân lipid cần muối mật để nhũ hóa. Thay đổi điều kiện tiếp xúc với muối mật trong ruột non cũng có thể ảnh hưởng đến chu trình gan ruột, điều này tác động quan trọng đối với một số thuốc ví dụ như digoxin.
Tóm lại, sự hấp thu thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi:
●Thay đổi nhu động dạ dày
●Giảm thể tích dạ dày
●Giảm lượng thức ăn
●Giảm axit dịch vị trong dạ dày
●Giảm diện tích bề mặt/chiều dài của ruột non
●Bỏ qua quá trình bài tiết mật (phẫu thuật giúp giảm hấp thu)
●Làm gián đoạn chu trình gan ruột
●Bỏ qua quá trình gắn với protein vận chuyển (phẫu thuật giúp giảm hấp thu)
●Tính toàn vẹn của niêm mạc.
Giảm cân
Trường hợp giảm cân một cách đáng kể sau phẫu thuật (phẫu thuật với mục đích giảm cân hoặc các phẫu thuật thông thường khác) cũng gây thêm các ảnh hưởng đến dược động học của thuốc. Nhiều bệnh nhân bị giảm albumin huyết thanh sau khi phẫu thuật giảm cân, có thể ảnh hưởng đến các loại thuốc liên kết với cao protein. Thanh thải thuốc cũng có xu hướng thay đổi khi cân nặng giảm đi một cách rõ rệt.
Tóm lại, một số ảnh hưởng đến dược động học của thuốc có thể bổ sung gồm có:
●Thay đổi chuyển hóa lần đầu qua gan (có thể giảm đi sau phẫu thuật giúp giảm hấp thu và có thể tăng lên sau khi giảm cân)
●Thay đổi thể tích phân bố do mất mô mỡ sau giảm cân
●Thay đổi thanh thải thuốc do giảm cân
●Giảm nồng độ albumin huyết thanh.
Các chiến lược điều chỉnh
Những thay đổi về dược động học của thuốc rất khó dự đoán, do đó cần phải cá thể hóa các phương thức điều trị. Hơn nữa, cần lưu ý những thay đổi về hấp thụ thuốc có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn và có thể phát triển theo thời gian sau phẫu thuật. Dược sĩ hoặc các đơn vị Thông tin thuốc có thể đưa ra tư vấn về dược động học của thuốc cũng như các lựa chọn thay thế trên từng đối tượng người bệnh.
Bảng: Các biện pháp đề xuất kiểm soát thuốc sau phẫu thuật tiêu hóa
Chuyển đường sử dụng của thuốc từ đường uống sang các dạng dùng khác, ví dụ: có thể chuyển thuốc tránh thai sang que cấy hoặc vòng tránh thai.
Thay thế bằng các thuốc có thể giám sát chặt chẽ hơn về hiệu quả hoặc độ an toàn, ví dụ, nếu cần sử dụng thuốc chống đông, warfarin nên được ưu tiên hơn dabigatran hoặc rivaroxaban.
Chuyển dùng các thuốc bào chế dạng lỏng hoặc dạng viên nén có thể hòa tan hoặc nghiền nếu thuốc chỉ có dạng uống. Kiểm tra độ thẩm thấu, tá dược và thể tích cần thiết của thuốc vì một số thuốc tăng áp lực thẩm thấu (đặc biệt những thuốc chứa sorbitol là chất tạo ngọt) có thể gây tiêu chảy.
Tính toán liều lượng dựa trên cân nặng, đặc biệt nếu dự đoán sẽ có sự giảm cân rõ rệt.
Tránh sử dụng các công thức giải phóng kéo dài hoặc dạng bào chế giải phóng hoạt chất ở đại tràng.
Sử dụng các loại thuốc có tác động chuyển hóa bước 1 thấp (nếu có thể).
Cân nhắc tăng liều nếu không đạt được hiệu quả.
Nguồn:https://www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles.asp
Khoa Dược – Bệnh viện Bạch Mai