Tình trạng kháng kháng sinh tăng theo cấp số nhân hiện nay đặt ra thách thức cho các nhà lâm sàng khoa Hồi sức tích cực. Kiến thức về dịch tễ ở cơ cở, phân tầng nguy cơ bệnh nhân và thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn là những yếu tố quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn MDR. Hiện chưa có kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng kháng sinh mới.
Thông tin chính
- HAP/VAP do vi khuẩn đa kháng (MRSA, Enterobactericeae sinh ESBL, Enterobactericeae kháng carbapenem, Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc, Acinetobacter baumannii) là gánh nặng cho thực hành lâm sàng do tỷ lệ tử vong cao
- Thở máy, vi khuẩn quần cư kháng thuốc và sử dụng kháng sinh phổ rộng là một trong các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến viêm phổi do vi khuẩn đa kháng gây ra.
- Kiến thức về dịch tễ tại khoa, phân tầng nguy cơ bệnh nhân và thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn là những yếu tố quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn MDR tại khoa HSTC.
- Sử dụng phác đồ phối hợp và các kháng sinh mới để điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng gây ra bởi vi khuẩn kháng thuốc, mặc dù các nghiên cứu dữ liệu đời thực lớn được chờ đợi để xác định tốt hơn phác đồ điều trị tối ưu
Các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi do vi khuẩn MDR/XDR/PDR
Bảng 1. Yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng (MDR)/kháng thuốc mở rộng (XDR)/toàn kháng (PDR) ở khoa Hồi sức tích cực (ICU)
Dịch tễ cơ sở
- ICU có tỉ lệ vi khuẩn MDR cao
- Chưa rõ tỷ lệ hiện mắc MDR tại cơ sở
Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân
- Mắc bệnh phổi cấu trúc (giãn phế quản hoặc xơ nang, do trực khuẩn Gram(-))
- Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước khi HAP/VAP
- Nhập viện trước đó ( từ 2 ngày trở lên) trong vòng 90 ngày trước khi HAP/VAP
- Sốc nhiễm khuẩn trong thời gian VAP
- Hội chứng suy hô hấp cấp trước khiVAP
- Nhập viện ít nhất 5 ngày trước thời điểm khởi phát VAP
- Lọc máu cấp cứu trước khi khởi phát VAP
Tiền sử vi sinh của bệnh nhân
- Trước đó có vi khuẩn MDR quần cư
- Trước đố có nhiễm khuẩn do MDR
Các yếu tố nguy cơ được xác định trong các Hướng dẫn điều trị gần đây của Mỹ và Châu Âu cho thấy sự khác biệt trong cách tiếp cận của Mỹ và Châu Âu
Bảng 2: So sánh yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn MDR trong các Hướng dẫn điều trị HAP/VAP của Mỹ và Châu Âu
Hướng dẫn điều trị của Châu Âu
Hướng dẫn điều trị của Mỹ
- Sốc nhiễm khuẩn và/hoặc nhập viện ở cơ sở có tỷ lệ vi khuẩn MDR cao
- Sử dụng kháng sinh trước đó
- Nhập viện gần đây (>5 ngày)
- Tiền sử vi khuẩn MDR quần cư
- Tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc ở cơ sở lớn hơn 25%
- Đối với bệnh nhân HAP/VAP, nhiễm MRSA và P.aeruginosa:
+ Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó
- Đối với bệnh nhân VAP:
+ Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm VAP
+ Hội chứng suy hô hấp cấp trước khiVAP
+ Nhập viện từ 5 ngày trở lên trước thời điểm khởi phát VAP
+ Lọc máu cấp trước thời điểm khởi phát VAP
Điều trị viêm phổi do vi khuẩn MDR/XDR/PDR ở bệnh nhân ICU
Hình 1. Đề xuất phác đồ trong liệu pháp kháng sinh ở bệnh nhân nghi ngờ HAP/VAP do vi khuẩn MDR/XDR/PDR
CRE: Enterobacteriaceae sinh carbapenemase;ESBL: men beta-lactamase phổ rộng;HAP: viêm phổi mắc phải tại bệnh viện;VAP: viêm phổi liên quan đến thở máy;MDR: đa kháng; XDR: kháng mở rộng; PDR: toàn kháng; * mẫu bệnh phẩm hô hấp xâm lấn được lấy bằng kĩ thuật sinh thiết xuyên phế quản như: rửa phế quản phế nang, chải đờm có bảo vệ; mẫu bệnh phẩm hô hấp không xâm lấn như dịch hút nội khí quản. Cấy máu đồng thời với bệnh phẩm hô hấp. ** Tùy vào mức độ kháng thuốc ở cơ sở. *** Kháng sinh dạng hít phụ thuộc kháng sinh đồ: Colistin 2MU dạng khí dung mỗi 8h; Tobramycin 300mg dạng khí dung mỗi 12h; Amikacin 250mg hoặc 500mg dạng khí dung mỗi 12h; Gentamicin 80mg dạng khí dung mỗi 12h; Aztreonam 75mg dạng khí dung mỗi 8h. **** Giám sát nồng độ thuốc trong máu là bắt buộc.
Chiến lược điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nghi ngờ HAP/VAP được trình bày trong Hình1. Cần điều trị ngay bằng kháng sinh ở bệnh nhân có khả năng cao mắc HAP/VAP, đặc biệt là bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn, vì việc trì hoãn và điều trị không đầy đủ làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong. Việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm điều trị viêm phổi mắc phải tại ICU cần dựa trên đặc điểm dịch tễ của vi khuẩn và dữ liệu về độ nhạy cảm của vi khuẩn tại khoa.
Cân nhắc sử dụng colistin dạng khí dung trong điều trị viêm phổi do A.baumannii đa kháng thuốc ở ICU. Kháng sinh dạng khí dung chỉ được xem là thuốc bổ trợ cho kháng sinh tĩnh mạch trong một số trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn MDR. Lợi ích của dạng thuốc này gồm có tăng nồng độ thuốc tại vị trí tác dụng và giảm hấp thu tại những vị trí khác dẫn đến giảm tác dụng không muốn và nguy cơ bội nhiễm. Hướng dẫn điều trị gần đây của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) khuyến cáo sử dụng kết hợp kháng sinh dạng khí dung và kháng sinh dạng tác dụng toàn thân, thay vì chỉ sử dụng kháng sinh tác dụng toàn thân đơn độc, đặc biệt ở những bệnh nhân viêm phổi do CRE. Các thuốc hiện nay đã được bào chế dưới dạng khí dung gồm có gentamicin, amikacin, tobramycin, aztreonam, and colistin.
Nguồn: Metteo Bassetti and at el. (2018), Curr Opin Crit Care, 24:385-393
Người dịch: CTV. Võ Thị Thùy, ThS.DS. Nguyễn Thị Tuyến
