Độc tính toàn thân của thuốc gây tê tại chỗ
Cán bộ y tế được nhắc lại rằng các thuốc gây tê tại chỗ đôi khi được cho rằng không có tác dụng phụ, tuy nhiên độc tính toàn thân của thuốc gây tê tại chỗ luôn là biến chứng có khả năng xảy ra khi sử dụng các thuốc này. Thuốc gây tê tại chỗ (Local anaesthetics - LAs) được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng của nhiều chuyên ngành như gây mê, nội khoa, phẫu thuật, cấp cứu, nha khoa và các chuyên ngành khác.
Cơ sở dữ liệu về biến cố bất lợi của TGA nhận thấy gần đây số báo cáo về độc tính toàn thân của thuốc tê tại chỗ tăng (LAST). Do đó, TGA mong muốn nâng cao nhận thức cho cán bộ y tế về LAST và kiến thức để xử trí phản ứng có hại này.
LAST chủ yếu ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch, và có thể gây tử vong. Các biến cố lớn liên quan đến LAST đã giảm từ đầu những năm 1980, có thể nhờ sự tăng cường nhận thức và kết hợp các biện pháp dự phòng trên lâm sàng, bao gồm sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả, kỹ thuật tiêm an toàn hơn, sử dụng hướng dẫn siêu âm, và tránh an thần sâu. Tuy nhiên, không có bất kỳ biện pháp nào dự phòng được tất cả nguy cơ có thể xảy ra.
Các triệu chứng bao gồm: tê quanh miệng, miệng có vị kim loại, thay đổi trạng thái tâm thần bao gồm lo lắng, thay đổi thị lực, ù tai, co giật cơ, co giật, mất ý thức, liệt nhẹ một phần cơ thể (vùng đầu và cổ), nhịp tim nhanh hoặc chậm, tăng hoặc hạ huyết áp, loạn nhịp thất và/hoặc suy tim.
Các yếu tố nguy cơ và một số cân nhắc khác:
- Tăng áp lực tuần hoàn (mang thai, tăng urê huyết) – tăng hấp thu
- Acid glycoprotein alpha 1 (AAG) thấp (mang thai, trẻ sơ sinh dưới 4 tháng tuổi) – tăng hấp thu
- Thiểu năng chức năng gan ( người già và trẻ em) – giảm độ thanh thải
- Dùng thuốc bôi trên da ở trẻ em (tỷ lệ diện tích bề mặt/ cân nặng lớn)
- Phụ nữ mang thai
+ Tăng cung lượng tim (như trên)
+ AAG thấp (như trên)
+ Xung huyết tĩnh mạch khi gây mê ngoài màng cứng
+ Thay đổi nội tiết tố có thể dẫn đến sự gia tăng độ nhạy cảm của mô thần kinh và độc tính trên tim
+ Rối loại chuyển hóa (nhiễm toan chuyển hóa, hạ oxy, hoặc tăng CO2 huyết)
+ Thiếu carnitine (tăng độc tính trên tim, đặc biệt là với bupivacaine)
+ Thuốc sử dụng đồng thời (chất cảm ứng/ ức chế enzyme gan)
Nồng độ trong máu của các thuốc gây tê tại chỗ phụ thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân như trên và các yếu tố khác, cùng với các yếu tố về quy trình gây tê như khu vực gây tê, mạch máu của các mô, loại phong bế và kỹ thuật được sử dụng. Tương tự, nồng độ trong huyết tương cao có thể do quá liều, hấp thu nhanh, hoặc giảm chuyển hóa/thải trừ.
Các phản ứng có hại toàn thân khi quá liều và vô ý tiêm nội mạch có thể liên quan đến thần kinh trung ương và/hoặc hệ tim mạch. Vô ý tiêm dưới màng nhện có thể dẫn đến ức chế thần kinh trung ương, ngừng thở và trụy tim mạch.
Một số thủ thuật gây tê tại chỗ như tiêm ở vùng đầu và vùng cổ, bao gồm vùng sau nhãn cầu, gây tê nhổ răng và phong bế hạch hình sao, có thể gây ra các biến cố bất lợi nghiêm trọng với tần suất cao hơn với tất cả các loại thuốc tê. Các tác dụng phụ tương tự độc tính toàn thân cũng được ghi nhận nếu vô ý tiêm vào nội mạch với liều lớn hơn. Để phong bế dây thần kinh lớn, liều dùng cần được hiệu chỉnh theo vị trí đưa thuốc và tình trạng bệnh nhân.
Chẹn vùng gian cơ bậc thang (interscalene) và đám rối thần kinh cánh tay trên xương đòn (supraclavicular brachial plexus) có thể liên quan tới LAST với tần suất cao hơn và mức độ nghiêm trọng hơn với mọi loại thuốc gây tê tại chỗ. Phong bế thần kinh ngoại vi cũng dẫn đến tỷ lệ LAST cao hơn và đặc biệt là biến cố LAST nghiêm trọng (co giật hoặc bất tỉnh)
Tỷ lệ mắc LAST
Hiệp hội gây tê vùng New Zealand và Úc (AURORA) đã thực hiện cuộc rà soát trên dữ liệu từ khoảng 25.300 ca gây tê thần kinh ngoại biên giai đoạn 2008 - 2012. Nhìn chung, tỷ lệ mắc phải của tất cả các biến cố LAST là 0,87 trên 1000 ca. Các biến cố LAST nghiêm trọng xảy ra trên 8 bệnh nhân, bao gồm 7 trường hợp gặp biến cố nghiêm trọng trên thần kinh trung ương (0,28 trên 1000) và 1 trường hợp ngừng tim.
Theo dõi và xử trí biến cố
Các biểu hiện trên lâm sàng của LAST rất đa dạng. Nghi ngờ LAST khi có bất cứ sự thay đổi sinh lý nào sau khi dùng mọi loại thuốc gây tê tại chỗ.
Các tài liệu cổ điển mô tả LAST thường xảy ra ngay sau khi tiêm, biểu hiện tiến triển là kích thích/ức chế thần kinh trung ương, kích thích hệ tim mạch và trong trường hợp nặng, gây ức chế và ngừng tuần hoàn. Tuy nhiên, cuộc rà soát vào năm 2009 từ 93 báo cáo về LAST sau gây tê vùng trong ba thập kỷ chỉ ra chỉ có 60% các trường hợp được báo cáo với biểu hiện giống như các biểu hiện cổ điển được mô tả. 40% các trường hợp còn lại có trì hoãn khởi phát biến cố hoặc chỉ liên quan đến các tác động trên tim mạch, mà không có dấu hiệu của độc tính trên thần kinh trung ương.
Cần theo dõi thận trọng và liên tục các chỉ số sinh tồn của tim mạch, hô hấp và trạng thái nhận thức của bệnh nhân sau mỗi lần tiêm thuốc tê tại chỗ. Bồn chồn, lo lắng, ù tai, chóng mặt, mờ mắt, run, trầm cảm hoặc buồn ngủ có thể là dấu hiệu cảnh báo sớm về độc tính trên thần kinh trung ương.
LAST là một trường hợp cấp cứu y tế và cần được xác định và điều trị càng sớm càng tốt. Khi sử dụng thuốc gây tê tại chỗ, các thiết bị và thuốc hồi sức cấp cứu, bao gồm oxy, cần có sẵn ngay lập tức để có thể xử lý các phản ứng có hại liên quan đến hệ thần kinh, tim mạch và hô hấp. Đây là lưu ý quan trọng đối với phòng khám ngoại trú.
Đặt đường truyền tĩnh mạch cũng được khuyến cáo trước khi phong bế thần kinh ngoại vi lớn. Tránh thiếu oxy và nhiễm toan chuyển hóa nên được ưu tiên hàng đầu khi cấp cứu.
Điểm tin: Từ Phạm Hiền Trang, Nguyễn Thị Tuyến